Лечить нельзя наказывать: За что должны привлекать врачей к ответственности

25 ноября 2021, 17:08

Какую ответственность должен нести врач за причиненный здоровью пациента вред. И при чём тут страхование.

Согласно статистике Генеральной прокуратуры, в Казахстане ежегодно за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей в отношении медицинских работников возбуждается в среднем 300–400 дел.

В 2015 году – 539 дел,
2016 год – 434 дела
2017 год – 255 дел,
2018 год – 345 дел,
2019 год – 325 дел,
2020 год – 892 дела,
за первое полугодие 2021 года – 137 дел.

Чаще всего дела возбуждаются в отношении специалистов хирургического профиля, где высок риск летального исхода. Кроме того, по статье 80 Кодекса об административных правонарушениях за несоблюдение порядка, стандартов и некачественное оказание медицинской помощи ежегодно возбуждается примерно 300 дел.

Однако жалоб на медработников поступает значительно больше. По данным Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения, за 2018–2020 годы поступило более 15 тысяч обращений физических лиц, из них 10% (1 521 случай) признаны обоснованными.

В 2018 году обоснованными признано 11% жалоб – 500 из 4 489;
в 2019 году 11,6 % – 562 из 4 832;
в 2020 9,5 % – 459 из 4 802;
за первое полугодие 2021 года 5% – 141 из 1 787.

Для повышения качества оказываемой помощи Минздрав предлагает внести изменения в законодательство. На портале "Открытые НПА" для публичного обсуждения представлен проект закона "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам здравоохранения". Проект предусматривает внедрение системы обязательного (вменённого) страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

"Такой подход позволит повысить качество оказываемой медицинской помощи и в целом повлияет на рейтинг здравоохранения Республики Казахстан на международной арене. В результате риск причинения вреда жизни или здоровью пациента со стороны медицинского работника будет возмещён за счёт страхования профессиональной ответственности медицинских работников, которое будет гарантировать ответственность медицинского работника и соответствовать как интересам пациентов, медицинских работников, так и всего гражданского социума", – говорится в концепции законопроекта.

Как это будет работать

В рамках системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников предполагается досудебное урегулирование конфликта (рассмотрение жалобы и принятие решения по ней) с привлечением независимых экспертов и выплатой компенсации за причинённый вред при отсутствии прямого умысла. Возмещение вреда, причинённого здоровью пациента со стороны медицинского работника, будет осуществляться через действующие страховые компании.

Механизм исчисления размера выплаты за причинённый вред жизни и здоровью предлагается сделать по аналогии со страхованием гражданско-правовой ответственности владельцев транспортных средств. Предельный объём ответственности страховщика по одному страховому случаю составит:

1. За вред, причинённый жизни или здоровью пациента и повлекший:

смерть – 1 000 МРП;
установление инвалидности первой группы – 800 МРП;
второй группы – 600 МРП;
третьей группы – 500 МРП;
инвалидность ребёнка – 500 МРП.

2. За увечье, травму или иное причинение вреда здоровью без установления инвалидности – в размере фактических расходов на амбулаторное или стационарное лечение пациента – 300 МРП. Размер страховой выплаты за каждый день стационарного лечения должен составлять не более 10 МРП.

В 2021 году 1 МРП составляет 2 917 тенге.

Страхователем должен выступать работодатель – медицинская организация.

Ещё одно важное для медицинского сообщества положение законопроекта – это изменения в Уголовном кодексе Республики Казахстан. Предлагается смягчить статью 317 УК РК "Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником".

Так, наказание за причинение смерти по неосторожности предлагается смягчить: с действующих сегодня пяти лет лишения свободы до ограничения свободы на срок до трёх лет либо лишение свободы на тот же срок.

Неосторожное причинение вреда здоровью, согласно законопроекту, предлагается наказывать так:

при средней тяжести – штраф до 80 МРП (сейчас – до 200 МРП) либо исправительные работы в том же размере, либо привлечение к общественным работам на срок до 80 часов (сегодня – до 180 часов), либо арест на срок до 20 суток (действует – до 50 суток);
при тяжком вреде здоровью – штраф до 1 000 МРП (действующее положение – до 3 000 МРП) либо исправительные работы в соответствующем объёме, либо привлечение к общественным работам на срок до 400 часов, либо ограничение свободы на срок до одного года, либо лишение свободы на тот же срок (действующее законодательство предусматривает лишение свободы на срок до трёх лет).

При этом в законопроекте по-прежнему отсутствуют разграничения, что считать медицинской ошибкой, что – халатностью. Нет ответа на вопрос, где начинается и заканчивается зона ответственности непосредственно врача, а где – медицинской организации, призванной обеспечивать все необходимые условия для работы врача. Насколько эти предложенные меры могут помочь? У экспертов есть серьёзные сомнения в эффективности этих мер.

Мнение юриста

Юрист и сооснователь проекта Medsuppotkz Акмарал Турсунова отметила, что в законодательстве есть определения "небрежность", "халатность", "неквалифицированная помощь" и так далее, однако нет детального определения специфических норм, которые касаются медицинских ошибок и медицинских инцидентов. Хотя не имея чёткого определения именно профильной спецификации, рассматривать такие дела объективно крайне сложно. Есть проблемы и с правоприменительной практикой.

"Органы уголовного преследования, которые получают заявление от пострадавшего пациента, применяют в отношении врача все репрессивные меры, которые могут быть использованы в данном случае, начиная от многочасовых допросов и заканчивая обысками, – рассказала эксперт. – Зачастую врачи не знают своих прав как гражданина, который подвергся уголовному преследованию, чем, к сожалению, пользуются следственные органы. И наблюдается искажение доказательств, показаний, документации со стороны следственных органов. При этом врач не имеет права раскрывать медицинскую тайну, есть медицинская этика. И это никак не гармонизировано с тем, каким образом следственные органы расследуют такие дела.

В западных странах врачей тоже привлекают к ответственности – за ошибки, халатность и так далее. Но у них есть профессиональные сообщества, и это очень важно.

Западный подход заключается в том, что если возникает проблема, ищут причину. И профессиональное сообщество всегда разбирает причины ошибок, инцидентов, чтобы в будущем это предотвращать. У нас, к сожалению, такое происходит локально внутри врачебного сообщества, внутри одной больницы, но нет системного понимания, что ошибки могли произойти не по вине врача, а по вине управления больницы либо государственного управления,

которое не позволяет врачам, например, работать в нормальную смену, в нормальных условиях, не дает им материально-техническую возможность и так далее. Такой анализ в Казахстане не поставлен на системную основу. Поэтому эти ошибки постоянно совершаются", – отметила юрист.

Ситуация осложняется ещё и невысокой зарплатой врачей и в целом низким финансированием отрасли. Ведь компенсацию пациенту выплачивают непосредственно медицинская организация и сам врач.

"Ни один пациент в Казахстане не может чувствовать себя в безопасности, не может сказать, что его права соблюдаются. Если врачи будут работать на низких зарплатах, их профессиональные интересы не будут вопросом номер один для Минздрава", – убеждена Турсунова.

По её словам, беззащитность врача перед следственными органами порождает круговую поруку, когда врачи вместо того, чтобы изобличать халатность, тщательно её скрывают.

"Каждый врач знает, что каким бы он ни был хорошим, внимательным и компетентным, по любой жалобе пациента его могут привлечь к уголовной ответственности, – пояснила эксперт. – Поэтому врачи неохотно говорят и разбирают свои ошибки и ошибки своих коллег. Нам необходимы системы и схемы, в которых все эти случаи разбираются.

Нужно, чтобы врач чувствовал себя в правовой безопасности. Необходимо понимание, что в любой практике, особенно такой сложной, как медицина, всегда бывают ошибки. Западные страны это признают.

У врача нет прямого умысла вредить пациенту, но нужно понимать, что медицинская помощь, любая операция – это всегда соотношение риска и пользы, и иногда есть процессы, физиологические процессы в организме, которые протекают независимо от того, хочет этого врач или нет. Проще говоря, врач сделал всё, что мог, но пациента это, к сожалению, не спасло. Все эти факторы должны учитываться в законодательстве, и должен законодателем даваться полный подробный и юридически ясный инструментарий, ясная терминология для квалификации таких случаев", – объяснила юрист.

Мнение пациента

Пробелы в законодательстве вредят не только врачам, но и пациентам. Глава общественного объединения по защите прав инвалидов "Подранки-Шарасыздар" Галия Тобатаева отмечает, что сегодня и медперсонал, и пациенты зачастую не владеют знаниями о своих правах и обязанностях, зафиксированных в нормативных актах. "Это полнейший правовой вакуум, ибо нереально изучать в полной мере нормативные акты Министерства здравоохранения, которые меняются достаточно часто", – сказала она.

Есть и серьёзные правовые пробелы непосредственно на уровне стыковки нормативных актов. Кодекс "О здоровье народа и системе здравоохранения" обязывает медицинских работников при оказании медицинской помощи руководствоваться только клиническими протоколами. Однако сами клинические протоколы не являются нормативными правовыми актами и имеют рекомендательный характер.

По её словам, за несоблюдение врачебного протокола врача наказывают, хотя никто не отменял индивидуального подхода к лечению, вариабельности методов. Врачи же, опасаясь кары, строго следуют протоколу, что не всегда в интересах пациента.

Кроме того, уверена Тобатаева, нельзя не принимать во внимание условия работы врачей – начиная от нехватки персонала до недостаточной обеспеченности медицинских организаций необходимыми препаратами и оборудованием.

"Приведу небольшой пример: в стационар госпитализирован пациент, условно с инсультом, не самостоятельный. Медсестра выдаёт ему таблетки, причём "оптом", без соблюдения интервала между приёмами определенных медикаментов. Это называется полипрагмазия – одновременное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур.

В листе назначений врач, возможно, всё верно прописал, однако по факту по причине дефицита времени, ставок и иных причин этот алгоритм не выполняется, что в итоге приводит к печальному исходу, вплоть до летального. Кто виноват в этом случае, чья зона ответственности?"

Глава общественной организации обозначила такие проблемы медицинской системы: нехватка кадров, низкая мотивация, нехватка знаний, недостаточное финансирование, несовершенные нормативно-правовые акты (НПА). И это, по её словам, только часть узких мест, над которыми надо работать Минздраву.

"Не умаляя заслуг врачей и сестричек надо признаться, что проблемы есть, и не стоит их замалчивать, наоборот, надо артикулировать болевые точки в сфере здравоохранения и совместно искать пути их решения в части непрестижности этой профессии, низких зарплат, принятия сырых НПА, некорректных клинических протоколов, давления админресурса на рядовых сотрудников и так далее", – уверена Тобатаева.

Принимаемые на уровне Министерства здравоохранения меры по улучшению ситуации результата не приносят. К приезду чиновников готовятся заранее, с рядовыми гражданами общение у центральных органов не налажено. Во многом причина ещё и в том, что во главу угла ставится достижение установленных количественных индикаторов.

"Вояжи сановников Минздрава по регионам неэффективны без участия непосредственных получателей медуслуг по причине того, что они (чиновники) не владеют полной и достоверной информацией, они попросту не проходят процедуру получения услуг как обычное население в рядовой поликлинике с очередями, талонами, записями и прочими "прелестями" нашей медицины. В этой связи им сложно понять и диагностировать "узкие места", дефекты соблюдения НПА.

Если просмотреть материалы СМИ, да и посты нарекания – случаи адекватного разбора с участием населения редки, в ход идёт обилие медицинской терминологии, те же адвокаты теряются. Много ли возбуждено уголовных дел в отношении медиков? Доведены ли они до конца?

Как правило, даже при наличии доказательной базы и вынесении решения суда в пользу пациента мы видим, что через некоторое время эти же врачи даже идут на повышение, возглавляя медорганизации,

то есть мера ответственности достаточно условная. Мы знаем, как работает и судебная система, как правило, заточенная на защиту интересов чиновников. Знаем и факты укрывательства, а иначе сокрытия врачебной халатности, причём на системном уровне. Есть привязка и к мониторингу выполнения индикаторов, например, по материнской и младенческой смертности. Соответственно, необходимо "подчистить" негативные факты, ведь мотивация медработников зависит и от оценки подобных случаев. И медики знают сию кухню, как на самом деле эти показатели защищаются".

В результате, уверена общественница, "пациенты остаются совершенно незащищёнными". А в идеале, подчеркнула она, приоритетом в медицине должна быть пациентоориентированность.

Мнение врача

В медицинском сообществе о проблемах, конечно же, знают. Но вслух и публично многие обсуждать их отказываются. Причина такого молчания – в той самой незащищённости врача как юридической, так и профессиональной.

Акушер-гинеколог Айгерим Турекулова отметила, что положение медработников сегодня – одно из самых незащищённых во всех отношениях.

"Статус врача давно не имеет никакого смысла. Нам нужны реальные изменения, которые будут защищать врача от нападения, избиения, оскорбления. Медработники относятся к службам спасения, как и полицейские. Что будет, если кто-то оскорбит врача при исполнении? Чаще всего, ничего", – констатировала она.

Ошибки, безусловно, случаются. Но, уверена врач, каждый случай необходимо детально и тщательно изучать, разбирать и анализировать, чтобы избежать в дальнейшем. Угроза уголовного преследования никак не способствует тому, чтобы такой анализ ошибок развивался.

"Медицина – это взвешивание рисков. Почему мы так говорим? Любая манипуляция сопровождается рисками, и в медицине разработаны протоколы и процедуры, которые позволяют снижать эти риски. Например, аллергические реакции – это возможное осложнение при введении лекарственных средств, поэтому существуют пробы, которые позволяют снизить риск. Но и это не гарантирует, что у пациента не разовьётся реакция. Также и с операциями. Но если стоит вопрос о спасении жизни пациента или недопущения осложнения, то, взвешивая риски, мы проводим процедуры.

Читайте также:

Есть ли какие-то последствия от операции на репродуктивных органах (яичники, маточные трубы, матка)? Конечно, например, спайки, снижение овариального резерва. Но в такие моменты стоит вопрос: может ли быть летальный исход или ухудшение состояния без операции? Если ответ "да", пациента оперируют, – пояснила эксперт. – Может ли операция улучшить качество жизни пациента или достичь желаемого результата? Если ответ "да", то пациента оперируют".

Благодаря науке, исследованиям врачи знают, какие есть риски у той или иной процедуры, разъясняют это пациенту, и он подписывает согласие на операцию, в этом документе перечисляются возможные осложнения/риски.

"Когда происходит осложнение при оказании медицинской помощи, то этот случай разбирают. По часам, по минутам восстанавливают "движение" пациента, – добавила Турекулова. – Экспертная комиссия даёт оценку действиям врача: соблюдался ли протокол, можно ли было предвидеть и обратимы ли были осложнения.

И тут необходимо чётко разграничить халатность и медицинский инцидент/ошибку. Потому что от ошибки не застрахован никто, ни один врач. Нет в медицине врача, который не совершал диагностических ошибок. Получается, мы всех должны посадить? Нет, я считаю, что такие случаи должны страховаться. Пациент получил осложнение или самое страшное – наступил летальный исход, и если не было места халатности, то эта ситуация не должна рассматриваться в уголовном поле", – уверена доктор.

Она подчеркивает – ни один врач не идёт на операцию с целью сделать плохо. Но и в операционных случаются разные ситуации, которые не всегда удаётся предугадать.

"Когда мы сажаем врачей, то как бы говорим другим врачам: "С вами так же будет". И когда вопрос будет касаться сложных случаев у пациентов, которые нуждаются в плановой помощи, то врачи будут отказывать в операции. Потому что у таких пациентов рисков больше, значит, и у врача больше рисков оказаться в тюрьме. Мы должны говорить об ошибках и заниматься профилактикой, чтобы не допустить повтора. А когда этому придаётся уголовный подтекст, разве это возможно? Кто решится признать ошибку?" – объяснила эксперт.

Благодаря социальным сетям у всех на слуху истории, когда врачи что-то сделали неправильно, не поставили диагноз, не сделали вовремя операцию. Пишут об этом сами пациенты или их родственники. И практически никогда – сами врачи. Турекулова объяснила – врач не имеет права высказывать свою позицию, ведь придётся говорить о диагнозе и назначениях, а это уже врачебная тайна. Не менее важен и вопрос солидарной ответственности – со стороны пациента. Все ли пациенты выполняют рекомендации врача, своевременно проходят скрининги, следят за своим здоровьем?

Читайте также:

"Возможно, кто-то, прочитав это, подумает, что мы, врачи, жалуемся. Нет, врачи не нуждаются в жалости, мы нуждаемся в рабочих механизмах, а не в реформах, результаты которых не всегда ощущаем. Возможно, кто-то подумает, что у него есть деньги и возможность лечиться в лучших клиниках мира. Но у казахов есть выражение: "Баріміз ауылдан шыққанбыз" – "Все мы родом из аула". У нас у всех есть родственники, близкие, любимые, у которых нет на это возможностей. И к тому же пандемия наглядно показала, что мы должны улучшать и совершенствовать свою систему здравоохранения. Возможно, кто-то подумает, что мы знали, куда шли, и если не нравится – уходите.

Да, врачи уходят. Более того, они уезжают из страны. Потому что хочется быть там, где ты нужен. И я бы хотела обратиться ко всем пациентам. Мы с вами на одной стороне. Улучшение условий труда, защита врачей, страхование случаев – необходимость, которая создаст условия для сохранения лучших кадров, которые у нас есть, и притока новых кадров, которые у нас будут.

Мы так же, как и вы, хотим, чтобы вы выздоравливали и возвращались домой. Мы так же, как и вы, хотим, чтобы наша медицина была лучше, потому что и сами с ней сталкиваемся. Мы – такой же народ, как и вы", – заключила Турекулова.

Читайте также:

Популярное в нашем Telegram-канале