Откуда у казахстанских госклиник долги в 80 млрд тенге и как им от них избавиться?

С начала года казахстанские поликлиники бьют тревогу. Большинство из них залезли в долги и не знают, как оттуда выбраться. Чтобы как-то выправить своё финансовое положение, учреждения стали сокращать количество приёмов и услуг, следуя утверждённой Минздравом линейной шкале. В итоге даже застрахованные граждане не могут вовремя попасть к врачу и пройти обследование. 

Эксперты считают, что проблема в недостаточном финансировании системы ОСМС. По их подсчётам, только в 2024 году Министерство финансов недодаст в Фонд социального медстрахования (ФСМС) 275 млрд тенге. Эти деньги позволили бы, по их мнению, поднять в больницах тарифы и убрать линейную шкалу. 

Почему поликлиники в долгах? 

По данным на июль 2023 года, общий долг медицинских организаций Казахстана превысил 80 млрд тенге. По мнению экспертов, тому есть несколько причин. 

Во-первых, низкие тарифы. Тариф – это сумма, которую Фонд социального медстрахования (ФСМС) платит поликлиникам за оказанную услугу. Действующие тарифы, уверены руководители медорганизаций, не соответствуют фактическим затратам и рыночным ценам. Например, консультация у хирурга по тарифу стоит 2700 тенге, в то время как в частных центрах за эту же услугу пациенты платят в 3-4 раза дороже. То есть поликлиники зарабатывают мало. 

Во-вторых, обязательство повышать зарплаты медработникам госклиник ежегодно на 30%.

"Главный врач обязан выполнить это постановление правительства. При этом денег на увеличение зарплат персоналу не выделяют. Руководители клиник должны сами любыми путями изыскать эти 30%. В итоге они выплачивают зарплаты, а на всё остальное денег у них попросту не остаётся", – пояснила руководитель Национальной медицинской ассоциации Айжан Садыкова.

По её данным, в некоторых клиниках на зарплаты врачам уходит до 80% всех расходов. А ведь нужно ещё закупать лекарства, оборудование, расходные материалы, оплачивать коммунальные услуги. Всё это делается в настоящее время в долг.

"Это наиболее сильно ударило по стационарам, привело к ограничениям в оказании помощи и квотированию, связанному не с производственными мощностями больницы и потребностью, а с наличием средств", – поделилась видением сложившейся ситуации депутат мажилиса Екатерина Смышляева.

В очень непростой ситуации, по мнению народного избранника, оказались малокомплектные медицинские организации, которые не в состоянии увеличивать объёмы помощи и зарабатывать. Ситуацию, объяснила спикер, может решить только повышение тарифов или коэффициентов к ним. 

Соисполнители отказывают

Низкие тарифы порождают проблемы и с оказанием качественной медпомощи. Некоторые медучреждения передают значительную часть клинико-диагностических услуг на соисполнение подрядным организациям. Но последние отказываются предоставлять услугу по низким тарифам. 

"К примеру, стоимость консультации эпилептолога стоит в частных центрах от 15 000 тенге. Стоимость данной услуги по тарификатору – 3052 тенге. Из-за этого сегодня в Алматы есть только один соисполнитель, оказывающий данную услугу в рамках ОСМС, но с ограничением, так как данная организация не может обеспечить весь город. То же самое касается и ирригоскопии кишечника. Сумма по тарификатору не покрывает расходы на эту услугу, поэтому соисполнители отказываются её оказывать. В перечне услуг очень много процедур, но многие обследования и лабораторные анализы из-за своей дороговизны просто не проводятся", – рассказал Informburo.kz врач одной из алматинских поликлиник.

Ещё одна проблема, из-за которой у поликлиник в этом году появились задолженности, в особенности перед субподрядными организациями, – это механизм линейной шкалы, которую внедрил Минздрав в феврале 2023 года. 

На практике это работает следующим образом. ФСМС заключает с поликлиникой договор на оказание консультативно-диагностических услуг. Сумму договора и количество услуг он делит поровну на 12 месяцев и требует, чтобы поликлиники придерживались этого плана финансирования.

"По линейной шкале, допустим, офтальмолог может принять только 100 пациентов в этом месяце. 101 пациента он принять не может, потому что за этого пациента поликлинике Фонд не заплатит. Его записывают на следующий месяц. Граждане начинают возмущаться: они застрахованы, но не могут попасть к узкому специалисту! А врач, например, свободен сейчас. Не объяснишь же, что специалист свою норму выполнил", – пояснила Зарина Камасова, директор Клиники микрохирургии глаза, главный офтальмолог ВКО, депутат мажилиса VII созыва.

В Фонде медстрахования неоднократно объясняли, что таким образом они пытаются бороться с перепотреблением медуслуг и приписками. То есть, условно, выполнив 50 услуг, поликлиника приписывает в отчёт ещё 50, которые она не проводила. Это делается для того, чтобы получить от Фонда дополнительные средства.

"Проверки показывают, что у нас назначают пациентам необоснованное количество консультаций и обследований. Я с этим соглашусь, но с другой стороны, линейной шкалы в первичном звене не должно быть. Поликлиники и отказать не могут в оказании услуг, и денег на это им не дают. В итоге дебет с кредитом у них не сходится в конце месяца. Они в убытке. В ведомствах говорят, что всё зависит от менеджмента. Есть поликлиники, которые работают без долгов. Но чтобы выжить, им пришлось подстроиться под линейную шкалу и сократить количество ставок врачей, консультаций и направлений. Это бьёт по населению, которое теперь просто не может получить медуслуги вовремя", – считает Зарина Камасова. 

Она добавила, что даже частный медцентр, где она работает, ощутил последствия от ввода линейной шкалы. Теперь к ним по субподряду поступает на 50% меньше пациентов из госклиник, им перестали выдавать направления. Между тем количество платных пациентов увеличилось.

Можно ли поднять тарифы? С одной стороны, Минздрав утверждает тарифы с учётом бюджета и поступлений в ОСМС. С другой, в ОСМС средств поступает недостаточно, утверждают парламентарии. Народные избранники активно обсуждают эту проблему с весны нынешнего года. 

Дело в том, что работающие граждане платят в ОСМС самостоятельно, а за 15 льготных категорий граждан (их, к слову, насчитывается 11 млн) вносит платежи в ОСМС государство. Эти взносы по закону должны исчисляться исходя из среднемесячной зарплаты по стране. Между тем, Минфин перечисляет в ФСМС средства, руководствуясь уровнем медианной зарплаты. И она намного меньше среднемесячной. 

"Из-за этого противозаконного решения только в 2024 году в фонд не будет перечислено 275 млрд тенге, которые могли бы быть использованы на лечение наших граждан. А если посчитать за три года, включая следующий, то в ОСМС из бюджета недопоступит более 600 млрд тенге", – заметил на правительственном часе в начале октября депутат мажилиса Асхат Аймагамбетов.

Он также отметил, что ещё перед запуском ОСМС было почему-то решено уменьшить размеры взносов государства за 15 категорий граждан в три раза в сравнении с первоначальными ставками. Но даже эту урезанную сумму Минфин недодаёт. 

Для сравнения, ежегодно государство платит в ФСМС за 15 категорий граждан 435 млрд тенге, а недодаёт, по подсчётам депутатов, 275 млрд. 

"Дополнительное вливание средств в ОСМС позволило бы Минздраву увеличить тарифы. Когда у нас появятся адекватные тарифы, то уйдёт и выраженная кредиторская задолженность у поликлиник. Если увеличится стоимость пролеченного случая, то каждая больница будет в состоянии заработать, чтобы сделать ремонт или увеличить количество приёмов и услуг. Сейчас же часть бремени государства ложится на плечи тех, кто оплачивает взносы самостоятельно", – уверена Зарина Камасова.

Дополнительное финансирование могло бы подтолкнуть Минздрав и к отмене предельной шкалы, считают депутаты.

"Какое-то время подобную ситуацию списывали на "слабый менеджмент" больниц. Но когда в стране значительная часть медорганизаций начала испытывать дефицит финансирования, стало понятно, что дело не только и не столько в менеджменте. Ряд мер по исправлению ситуации уже предложен Министерством здравоохранения. Это изменение подходов к оплате услуг, объединение источников, пересмотр тарифов. С другой стороны, это задача межведомственная. Нам необходимо интенсивнее решать вопросы, связанные с теми, кто находится вне системы ОСМС. Три миллиона незастрахованных человек – это очень много и несправедливо. Получается, что законопослушные граждане платят и за себя, и за того, кто в системе не участвует", – рассказала депутат мажилиса Екатерина Смышляева.

Но всё ли можно решить простым увеличением финансирования? Эксперты утверждают, что нет. Проблемы кроются также в распределении этих средств без учёта текущих потребностей организаций. 

"В 2023 году средства, помимо двух пакетов ГОБМП и ОСМС, были разделены на несколько подвидов внутри ОСМС: наблюдение беременных женщин, профилактические осмотры целевых групп населения, реабилитация и основной пакет "клинико-диагностические услуги".

Средства распределили таким образом, что свыше 30% выделили на профилактические осмотры целевых групп населения, которые строго регламентированы приказом Минздрава №264. К примеру, если пациент не застрахован и его возраст не подходит для онкоскрининга, то, даже имея все симптомы, пройти профилактический осмотр на онкологию он не сможет. То есть выделение такой большой суммы на один подвид – профосмотры доказало неэффективность распределения средств.

Причём перемещать средства из одного подвида услуг в другой невозможно. Получается, средства накапливаются на одном из подвидов, но они недоступны для населения", – заметила Айжан Садыкова. 

То же самое касается и распределения средств между ГОБМП и ОСМС. Если по ГОБМП средства были не израсходованы в этом месяце, перенести их в ОСМС и использовать будет невозможно. Впрочем, и переместить излишки из ОСМС в ГОБМП – тоже.

Правда, проблему с перераспределением средств между ГОБМП и ОСМС фонд планирует решить уже в 2024 году. Эти два финансовых потока объединят, и они будут поступать на специальный счёт Национального банка. 

Вопросы вызывают и клинические протоколы, по которым врач может назначить пациенту обследования, которые вовсе не нужны. 

"К онкологу-маммологу можно попасть только через терапевта и только после получения определённых анализов. А эти анализы маммологу могут быть и не нужны. То есть деньги на приём к терапевту и анализы уходят в никуда. И к тому же замедляют процесс получения медпомощи. И в системе много таких моментов, которые стоит пересмотреть", – считает Айжан Садыкова. 

К слову, та же самая ситуация может случиться и наоборот. Если нужная пациенту услуга не входит в утверждённые протоколы диагностики и лечения, врач не может её назначить, так как услуга будет снята после мониторинга фондом.

Медики говорят и о преувеличенном функционале и ответственности Фонда социального медстрахования. 

"Если фонд занимается перераспределением средств, то они должны привлекать независимых экспертов, в случае если они хотят оштрафовать медорганизацию. Самим же содержать экспертов и платить им за то, чтобы они выносили заключения о штрафных санкциях, неправильно. Получается, одной рукой они дают деньги, а другой их забирают", – отметила Айжан Садыкова. 

Эксперт добавила, что зачастую фонд насаждает врачам обязанности, которые они не должны выполнять. Например, увеличение количества застрахованных граждан. 

"Из-за того, что фонд не может набрать сумму, он заставляет врачей поликлиник ходить по домам и упрашивать войти в систему ОСМС. Если врачи это не делают или у них маленькие показатели по застрахованности, то их штрафуют", – рассказала Айжан Садыкова. 

Нужно ли отменять систему ОСМС? 

Всё чаще звучат мнения о том, что система ОСМС не показала своей эффективности и её надо отменять. Вместо этого предлагают ввести отдельные накопительные счета для каждого человека. 

"Давайте проведём расчёты. Человек ежемесячно платит на ОСМС 2% из своей зарплаты. Допустим, у него зарплата – 200 000 тенге. В месяц получается 4000 тенге на ОСМС. В год – 48 тысяч тенге. Какие услуги вы сможете получить за эти 48 тысяч тенге? А ведь застрахованный пациент может получить по ОСМС и операцию за 1-1,5 млн тенге. Если кому-то не нравится ОСМС, он может перейти на добровольное медицинское страхование (ДМС). Но тогда пациенты должны будут рассчитывать только на свою страховку. А так, чтобы отменить ОСМС и переложить всю нагрузку на государственное здравоохранение, – это неправильно", – считает Зарина Камасова.