"План финансирования перевыполнен". Почему клиники могут отказать застрахованному пациенту в приёме

Что случилось. В Казахстане поликлиники нередко отказывают пациентам в выдаче направления к профильным специалистам в другие медицинские организации, если не имеют у себя в штате нужных врачей. В альтернативном случае больных направляют на обследования и консультации на платной основе, сообщили в Фонде социального медицинского страхования. На отказы в предоставлении медпомощи приходится 19% всех жалоб в ФСМС. 

Контекст. 30 января пользователь Facebook Ботагоз Омарова опубликовала письмо столичной поликлиники №10 (от 28 ноября 2022 года), адресованное своим соисполнителям. В письме поликлиника просит медорганизацию, оказывающую по договору с ней консультативно-диагностические услуги, приостановить приём пациентов свыше комплексно-подушевого норматива из-за превышения годового объёма финансирования. В комментариях поликлиника №10 пояснила, что лимит финансирования был исчерпан из-за прироста населения в течение года, а также увеличения оказанных услуг прикреплённому населению в рамках соисполнения. Автор поста пришла к выводу, что ФОМС отказывается финансировать медучреждения.

Для чего нужны соисполнители. По данным ФСМС, соисполнитель – это субъект здравоохранения, с которым медорганизация (поставщик фонда) заключил договор для исполнения части своих обязательств.

Фонд не состоит в договорных отношениях с соисполнителями и не имеет права вмешиваться в договорные отношения. Поставщик фонда, учитывая общую сумму договора с фондом, помесячное распределение средств и остаток от суммы договора на текущую дату предпринимает действия по дальнейшему распределению средств, регулированию потока пациентов и другие управленческие мероприятия для корректного исполнения договора.

Почему могут закончиться деньги. Фонд социального медицинского страхования ежегодно заключает договоры с медицинскими организациями на оказание определённого объёма услуг на соответствующий год, учитывая при этом анализ потребления прошлых лет. В рамках общей суммы заключённого договора предусмотрено помесячное распределение объёмов. При этом субъекты здравоохранения не вправе требовать от фонда возмещения сумм сверх договора закупки услуг.

"Как показывает практика, одной из причин, приводящей к перевыполнению поставщиками фонда годового объёма раньше истечения срока, является отсутствие финансовой дисциплины и добросовестности у некоторых поставщиков медицинской помощи, а также должного менеджмента", – сообщили в ФСМС в ответе на запрос Informburo.kz.

В фонде добавили, что при необходимости (в случае изменения тарифов, количество больных, объёма медуслуг) производится корректировка
плана закупки медицинских услуг и объявляется закупка медуслуг, в котором имеют право участвовать все поставщики, нуждающиеся в дополнительных средствах.

"Внедрение системы ОСМС более чем вдвое увеличило финансирование отечественного здравоохранения. Что касается ГКП на ПХВ "Городская поликлиника No10" Астаны, то в 2022 году по сравнению с 2021 годом сумма заключённых с фондом договоров значительно увеличилась, в рамках которых объёмы финансирования консультативно-диагностических услуг выросли более чем в два раза. При этом распределение годового объёма на весь период находится в компетенции самой медицинской организации и зависит от управленческого менеджмента внутри неё", – отметили в фонде.

Почему это важно знать. Каждый застрахованный казахстанец, который ежемесячно отчисляет взносы в ФСМС, рассчитывает на то, что может в полной мере получить качественную и своевременную медицинскую помощь. Любые отказы и ограничения могут вызвать сомнения в эффективности системы медстрахования и подозрения в коррупции, как у автора вышеупомянутого поста в Facebook. Простых пациентов мало волнует, как работает менеджмент поликлиники, как строятся её отношения с субподрядчиками, как они рассчитывают и распределяют финансирование, – им лишь нужны конечные услуги, которые они оплачивают. За 2022 год количество жалоб в ФОМС выросло на 35%, что является тревожным сигналом о том, что в действующей системе есть недостатки и проблемные вопросы, требующие решения со стороны медорганизаций, фонда медстрахования и Минздрава.