С 1 января 2023 года Фонд социального медицинского страхования начал заключать прямые договоры со стоматологическими клиниками на оказание стомуслуг. Раньше договоры заключались через поликлиники.

Отразится ли это на пациентах, как найти клинику, которая работает с фондом, нужно ли направление на лечение зубов – на эти вопросы ответила представитель фонда Ирина Подскочая. 

Инфографика Фонда медицинского страхования

№1. Что изменилось с этого года в предоставлении стоматологических услуг за счёт ОСМС

Для пациентов всё остается по-прежнему. Изменился лишь метод контрактирования, то есть заключения договоров. Если до этого года стоматологические клиники оказывали медуслуги по субподряду (это когда клиники заключают договоры между собой), то с 1 января фонд напрямую заключил договоры с этими клиниками, чтобы осуществлять эффективный контроль объёмов и мониторинг качества оказываемых услуг.

То есть теперь стоматологическим клиникам нужно самостоятельно отслеживать, сколько услуг они уже выполнили и сколько осталось по договору с фондом. Раньше этим занимались поликлиники по месту прикрепления, и им, учитывая большую нагрузку, было достаточно тяжело контролировать этот процесс. По этой причине, полагают в фонде, имелись случаи, когда пациентам "приписывались" медуслуги, которые они на самом деле не получали.  

№2. Кому доступна бесплатная стоматологическая помощь

Стоматологические услуги в системе ОСМС или в рамках ГОБМП доступны не всем, а только отдельным социально уязвимым категориям населения.

Плановую стоматологическую помощь могут получать только дети и беременные женщины.

Экстренную, когда есть острая боль, могут получать:

  • дети;
  • беременные;
  • ветераны Великой Отечественной войны;
  • инвалиды;
  • многодетные матери, награждённые подвесками "Алтын алка", "Кумис алка";
  • пенсионеры по возрасту;
  • получатели адресной социальной помощи;
  • пациенты с инфекционными, социально значимыми заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
  • неработающие, ухаживающие за ребёнком-инвалидом;
  • неработающие, ухаживающие за инвалидом I группы.

№3. Имеет ли значение прикрепление к медицинской организации 

Некоторые стоматологические клиники сейчас сообщают, что фонд сократил им финансирование, поэтому услуги теперь будут предоставляться в ограниченном количестве или только гражданам, прикреплённым к определённым поликлиникам. Остальным же предлагают получить помощь на платной основе.

Но это незаконно. По информации фонда, прикрепление к той или иной медицинской организации для получения стоматологической помощи не требуется.

Фонд получил достаточное количество жалоб на такие заявления стоматологических клиник и будет принимать по ним решения для защиты прав пациентов.

№4. Нужно ли получать направление из поликлиники

Направление из поликлиники не требуется. Главное, чтобы пациент входил в одну из категорий получателей стоматологической помощи в ОСМС или ГОБМП и имел медицинские показания.

№5. Требуется ли статус застрахованности

Здесь работает такой же принцип, как и с другими медуслугами. Если услуга входит в перечень ОСМС, статус нужен обязательно, например, для получения плановой медпомощи. Если же услуга находится в перечне ГОБМП, например, острая боль, то статус не нужен и услуга будет оказана бесплатно. При этом все медуслуги предоставляются только по медицинским показаниям.

№6. Какие стоматологические услуги можно получить за счёт ОСМС

Перечень большой, он включает консультативно-диагностические услуги и манипуляции на амбулаторном уровне. К ним, в частности, относятся пломбирование, удаление, обезболивание. 

Также в ОСМС детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области на амбулаторном уровне устанавливается ортодонтическая пластинка.

Если у пациентов есть показания для получения стоматологической помощи в стационарных условиях, то она также будет оказана в соответствии с протоколами диагностики и лечения заболеваний и Стандартом организации оказания стоматологической помощи в Республике Казахстан.

№7. Можно ли самостоятельно выбрать стоматологическую клинику

Да, можно, только перед обращением обязательно нужно уточнить, является ли эта клиника поставщиком Фонда социального медицинского страхования. Перечень поставщиков можно посмотреть на официальном сайте fms.kz.

№8. Предусмотрена ли стоматологическая помощь в поликлиниках и кто туда может обращаться

В поликлиниках, где есть соответствующее оборудование и специалисты, также можно получить стоматологическую помощь. И здесь могут получить стомпомощь не только прикреплённые к этой поликлинике граждане, но и те, кто прикреплён у другому медучреждению. Для этого нужно записаться на приём через регистратуру.

№9. Что делать, если пациенту отказывают в стоматологических услугах за счёт ОСМС или предоставляют помощь не в полном объёме

В этом случае нужно обратиться в Службу поддержки пациентов данной клиники или в Фонд медстрахования через мобильное приложение Qoldau 24/7 или по короткому номеру 1406. 

Читайте также: