В марте 2020 года мы подготовили материал "Как в Казахстане лечат заражённых коронавирусом, если лекарств от него нет". С тех пор прошло больше года, был принят клинический протокол по лечению больных Covid-19, но в памяти всё ещё свежи дни ожесточенных поисков антибиотиков, антикоагулянтов, дексаметазона и сомнительных противовирусных препаратов. В какой-то момент свою популярность утратил азитромицин, вызвавший ажиотаж в своё время и, возможно, спровоцировавший рост резистентности к антибиотикам у казахстанцев.

Клинический протокол видоизменялся неоднократно, а представители сферы здравоохранения признавали, что совершали ошибки. Но, несмотря на регулярное обновление протокола, некоторые врачи до сих пор продолжают делать спорные назначения. 

Спустя год разбираем, что изменилось в схеме лечения от Covid-19 на основе собственного опыта и анализа медицинских документов. 

"Упорно рекомендовали пить антибиотики и антикоагулянты, несмотря на отсутствие показаний"

Екатерина Мостовая, корреспондент информационно-аналитического портала Informburo.kz

"Я, как сильная и независимая женщина, заболела 8 марта – начала покашливать и слегка температурить. Всю неделю до этого мучалась от мышечных болей, но даже вообразить не могла, что в моём организме поселился вирус, решив, что это последствия недавней операции. 9 марта стало ещё хуже, и я написала участковому терапевту. Она посоветовала идти в фильтр-кабинет, если нет высокой температуры.

В "фильтре" из пациентов оказались только я и маленькая девочка, которую сопровождала мама, причём женщина оказалась настолько спокойна, что сидела без маски. Процесс осмотра классический, о котором наслышаны даже те, кто ещё не болел: сбор анамнеза, измерение давления, температуры, сатурации и ПЦР-анализ. Ушла домой с рекомендациями, к которым и была готова: обильное питьё, полоскание горла, леденцы, при температуре – жаропонижающие.

Через некоторое время пришёл результат – ПЦР оказался положительным. В ближайшие два дня я чувствовала себя невероятно востребованной – звонили и медсёстры, и терапевт, и эпидемиологи. Потом начались визиты медсестры к нам домой – взять ПЦР у супруга, получить наши подписи, заверяющие, что мы не выйдем из дома, проверить сатурацию.

Через два дня вдруг появилось ощущение, что не хватает воздуха, а следом разболелось в спине. Врачи тут же решили везти на КТ. С этим пунктом сейчас тоже проблем особо нет: везут на машине "скорой", делают бесплатно и почти без ожидания. В итоге боль в спине, судя по всему, оказалась мышечной, а одышка по большей части – проявлением лёгкой паники, потому что на КТ всё оказалось идеально.

Но результаты КТ выдают не сразу, а ближе к вечеру, зато таблетками меня решили обеспечить заранее – уже на обратном пути я получила на руки антибиотик и антикоагулянт. Правда, без каких-либо инструкций о том, как их пить и зачем. В тот момент я особо не вдавалась в подробности, к тому же было подозрение на пневмонию.

Читайте также: "Совру, если скажу, что вакцинация прошла бесследно". Монологи казахстанцев, привившихся "Спутником V"

Первую неделю болезни я радовалась тому, что алгоритм работы у врачей уже "отлетает от зубов" и думала, что мне повезло заболеть спустя год, а не в первые дни появления вируса в стране. Однако с суровой казахстанской реальностью всё равно пришлось столкнуться.

Дело в том, что процесс лечения, подходя к концу, превратился в настойчивые убеждения. Доктор и медсестра упорно рекомендовали пить антибиотики и антикоагулянты, несмотря на отсутствие пневмонии, отрицательной динамики и анамнез в виде дополнительных заболеваний, которые стали косвенным противопоказанием.

Я понимала, что их смотивировал на это мой непрекращающийся кашель. Но накопленные знания о формирующейся резистентности к антибиотикам, их бесполезности в борьбе с вирусом и отказе Минздрава от азитромицина одержали верх над этими убеждениями. Более того, когда начала освежать в памяти данные о протоколе и актуальном лечении от ковида, нашла информацию в различных источниках о нежелательности совмещения азитромицина, который так настойчиво скупали летом казахстанцы, с препаратами, которые разжижают кровь. Но об этом в поликлинике не упоминали, когда выдали этот антибиотик. Да и в голове сидело стойкое воспоминание – азитромицин исключили из клинического протокола уже давно.

Врач вновь посоветовала пропить антибиотик, пока я ждала результатов повторного ПЦР-теста. Но уговорам я не поддалась, а когда получила отрицательный результат, окончательно перестала представлять интерес для поликлиники. В Damumed всё было прилично, без приписок, на которые весь год жаловались люди, однако выяснилось, что по медданным на портале еGov у меня всё-таки нашлась пневмония. Успокоила себя только тем, что лучше пневмония на еGov, чем на КТ.

Резюмируя: спустя год болеть уже не так страшно. Внимания от поликлиники действительно хватало, и я была внутренне уверена, что вовремя попаду в больницу, если вдруг начнутся осложнения, лекарства будут в наличии, а кислорода хватит на всех. Но по-прежнему актуальна проблема медицинской грамотности каждого казахстанца. Если в прошлом году люди обивали пороги в поисках лекарств, то теперь приходится буквально защищаться от антибиотиков".

Как спустя год выглядит клинический протокол лечения Covid-19, одобренный Минздравом

Самый "свежий" протокол "Коронавирусная инфекция Covid-19 у взрослых" от Республиканского центра развития здравоохранения комиссия по качеству медуслуг одобрила 1 апреля 2021 года.

Предлагаем для начала вспомнить, каковы клинические проявления на различных стадиях согласно протоколу Минздрава РК.

Инкубационный период (2-14 дней) – отсутствие проявлений.

Начальный (гриппоподобный, 1-7 дни болезни) – лихорадка, слабость, потливость, ломота в теле, миалгия, головная боль, боли и першение в горле, потеря обоняния и вкуса, диарея, тошнота, рвота.

Ранняя лёгочная фаза (лечение может быть амбулаторным или стационарным, 8-14 дни ) – кашель сухой, потливость, боли, жжение в груди, одышка при физической нагрузке, сатурация >93%, признаки сосудистых поражений (нестабильность АД, аритмия, инсультоподобные состояния, васкулитная сыпь и др.).

Поздняя лёгочная фаза (лечение стационарное, 15-28 дни) – нарастание одышки, цианоза, сатурация <93% кислородозависимость, прогрессирование органных поражений, присоединение вторичной бактериальной инфекции в стационаре, ИВЛ-ассоциированная пневмония.

Период реконвалесценции (выздоровления) / период исходов (от 14 дней до 3-6 месяцев и более) – астенический синдром (повышенная утомляемость, потливость, снижение толерантности к нагрузке, тревожность). Возможны признаки дыхательной недостаточности. В случае летального исхода – клиника осложнений.

Факторы риска тяжёлого и осложнённого течения у взрослых:
  1. Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом).
  2. Сопутствующие болезни системы кровообращения (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность).
  3. Сосудистые заболевания головного мозга (цереброваскулярные).
  4. Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, фиброзные изменения в лёгких).
  5. Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение).
  6. Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция).
  7. Другие тяжёлые хронические заболевания (хронические заболевания почек).
  8. Курение.

Напомним, что нужно делать пациентам с лёгкой и средней степенью тяжести заболевания во время амбулаторного лечения:

  • сохранять двигательный режим (заниматься лечебной и дыхательной гимнастикой в щадящем режиме);
  • принимать достаточный объём жидкости;
  • следить за температурой тела, частотой пульса, дыхания, АД, сатурацией (при наличии пульсоксиметра);
  • сбалансированно питаться и соблюдать режим сна.

При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.

Что касается лечения антибиотиками, которое так настойчиво рекомендовала врач поликлиники автору этого текста, то оно бессмысленно. Согласно протоколу, антибактериальная терапия необходима лишь в случаях, когда присоединяется вторичная бактериальная инфекция. В остальном напоминаем: антибиотики не только бесполезны в борьбе с вирусом, но и могут нанести ущерб в случае, если в вашем организме выработается устойчивость к ним. К слову, профилактика венозных тромбозов при лёгкой форме также не показана.

Читайте также:

В стационаре же риск венозных тромбоэмболических осложнений оценивают по специальной шкале и при высоком риске начинают профилактику антикоагулянтами.

Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических пациентов Padua

Напомним, что и глюкокортикостероиды, к которым относится и дексаметазон, не стоит употреблять при лёгкой и среднетяжёлой степени тяжести болезни, и уж точно не стоит самостоятельно назначать себе такие серьёзные препараты. К тому же при назначении глюкокортикостероидов доктора должны мониторить показатели крови по ряду значений.

"Назначение большого количества антибиотиков – проблема общемировая"

Оценив несоответствие выработанного протокола лечения коронавирусной инфекции и реальных фактов из врачебной практики, мы обратились к эксперту с вопросами об отношении к нынешнему алгоритму лечения и к сомнительным назначениям от докторов. На эти вопросы ответил Рафаиль Кипшакбаев – кандидат медицинских наук, МВА, доцент кафедры эпидемиологии, биостатистики и доказательной медицины КМУ ВШОЗ.

@drrafhuan:

"Касательно протокола – сейчас он уже в 11-й редакции, это говорит о том, что мы держим руку на пульсе. Наша группа разработчиков протокола внимательно отслеживает все мировые тенденции и вносит те или иные изменения, которые, по мнению мирового сообщества, помогут более эффективно бороться с Covid-инфекцией.

То есть, на мой взгляд, протокол отвечает всем тем знаниям, которые накопила мировая научная общественность в связи с пандемией.

Насчёт врачей общей практики – они не только назначают повсеместно ненужные в данном случае антибиотики, а они расписываются в том, что не понимают и не хотят понимать, что природа вирусной пневмонии в данном случае – не бактериальная инфекция. Вообще говоря в целом, это не только проблема наших врачей общей практики, это проблема общемировая – назначение большого количества антибиотиков.

Но в нашем случае врачи общей практики грешат не только большим количеством антибиотиков, но и неоправданным назначением тех широко рекламируемых, якобы противовирусных средств, которые по факту являются абсолютно бесполезными для лечения Covid-инфекции.

Читайте также: Медэксперт о второй волне Covid-19: Страшнее коронавируса только резистентность к антибиотикам

Что касается соблюдения протоколов – хороший вопрос. Протоколы носят рекомендательный характер, любые проверки осуществляются по применению протокола, однако если врач может обосновать назначение того или иного препарата вне протокола, то оно может применяться.

Другой вопрос, что азитромицин, ксарелто и так далее – лекарства хорошие и эффективные, однако такая же ситуация – назначения идут вне протокола. Почему это происходит – скорее риторический вопрос. Почему, например, назначают биологически активные добавки или ненужные препараты? Может, врач считает, что он умнее протокола или мирового опыта, а может, основывается на своих наблюдениях, которые не всегда являются доказательными с точки зрения биостатистики. В любом случае это уже на совести каждого врача".

Более подробно изучить актуальный протокол лечения и узнать алгоритм ведения пациентов с коронавирусной инфекцией на всех уровнях оказания медпомощи можно здесь.