Как изменится система медицинского страхования в Казахстане?

Касым-Жомарт Токаев в своём Послании предложил запустить в стране систему добровольного медицинского страхования. 

Президент отметил, что сейчас медицинская отрасль не финансируется в том объёме, какой необходим, поэтому застрахованные граждане не могут получить положенную им медицинскую помощь. 

По его мнению, эту ситуацию усугубляет искусственное разделение медицинской помощи на гарантированный государством и страховой пакеты. 

"Приходится констатировать отсутствие страховой модели как таковой. Это большое упущение. Необходимо наконец запустить систему добровольного медицинского страхования. Поручаю правительству пересмотреть подходы к финансированию здравоохранения и социальной сферы в целом", – заявил Касым-Жомарт Токаев.

Что такое добровольное медицинское страхование (ДМС), может ли оно заменить обязательное социальное медстрахование (ОСМС) и в каких реформах нуждается система финансирования медицины?

Как работает система медстрахования сейчас

Сейчас, чтобы получить медицинскую помощь, граждане должны перечислять взносы и отчисления в Фонд социального медстрахования (ФСМС). 

Им предоставляется доступ к пакету ОСМС, в рамках которого они могут получить консультацию участкового врача и профильных специалистов, сдать анализы, пройти различные общеклинические исследования и сделать операцию. 

Те, кто по разным причинам не отчисляет взносы, относятся к незастрахованным гражданам. У них есть доступ к гарантированному объёму бесплатной медпомощи (ГОБМП). 

Он включает скорую и неотложную помощь, приём семейного врача, лечение социально значимых  и хронических заболеваний, профилактические прививки. Сейчас в Казахстане, по официальным данным, насчитывается около 3,4 млн незастрахованных граждан. В основном это самозанятые, которые не платят единый социальный платёж (ЕСП). 

Добровольное медстрахование – это страховка, по которой расходы на лечение пациента берёт на себя частная страховая компания, у которой или человек, или организация купили полис.

Представитель страховой компании "Евразия" Наталья Ли рассказала Informburo.kz о разнице между ОСМС и ДМС.

• В рамках ОСМС пациенту гарантирован единый стандартный пакет медицинских услуг. При добровольном медстраховании же можно приобрести индивидуальную программу, в неё можно включить, к примеру, стоматологические услуги, походы к психотерапевту, массаж и другие. 
• При ОСМС граждане имеют право прикрепиться только к одной клинике по своему выбору. По системе ДМС же у застрахованного есть широкий выбор медицинских учреждений, аптек, стоматологических клиник или стационаров, у которых с компанией заключён договор.
• В основном по ОСМС граждане проходят лечение в городских поликлиниках и стационарах. Зачастую там надо стоять в очередях или нельзя записаться на приём к врачу день в день. При ДМС застрахованные преимущественно обращаются в частные медцентры, которые работают по предварительной записи. 
• Большинство услуг, которые покрываются по ОСМС, возможно предусмотреть и по ДМС.
• Но главное отличие в том, что при ДМС все услуги лимитированы в пределах страховой суммы. При ОСМС такого лимита нет: граждане могут получать любые услуги, вне зависимости от их стоимости. 

"Сложные хирургические операции или дорогостоящие виды лечения можно получить только в государственных больницах в рамках ОСМС. Ведь стоимость операции или, скажем, курса лучевой терапии может стоить миллионы тенге, учитывая дорогостоящее оборудование или редкие медикаменты. Кроме того, при ДМС существует список исключений из страхового случая, то есть те заболевания, методы диагностики и лечения, которые страховщик не покрывает. При ОСМС таких исключений нет", – отметила Наталья Ли. 

Она указала, что объективно ДМС не может обеспечить медуслугами все категории граждан. Поэтому сейчас системы ДМС и ОСМС дополняют друг друга, позволяя охватывать медуслугами максимально возможное количество граждан страны. 

По мнению эксперта, система ДМС подходит тем, кто ожидает более качественного сервиса и индивидуального подхода без необходимости проводить время в очередях. При этом стоимость пакета ДМС зависит от объёма запрашиваемых клиентом медуслуг и размера страхового покрытия. 

"На стоимость программы также влияет количество застрахованных – как правило, членов одной семьи, лимиты по стоматологии и медикаментам, дополнительные опции и услуги (например, услуги массажа). Стоимость базового пакет ДМС в СК "Евразии" начинается от 72 тысяч тенге в год на человека", – сообщила Наталья Ли. 

О плюсах добровольного страхования

По словам врача Кайыргали Конеева, система ДМС была уже давно внедрена в Казахстане и сейчас является даже более развитой, чем во многих странах постсоветского пространства. 

К примеру, многие крупные казахстанские компании предоставляют сегодня своим сотрудникам соцпакеты, в которые входят в том числе полисы ДМС.

"Сейчас работники, чтобы получить медпомощь, обязаны по закону отчислять 2% от своей зарплаты в Фонд социального медстрахования. Я предполагаю, что запуск системы ДМС, о котором говорил президент, может означать, что гражданам дадут выбор. Либо вы платите в Фонд и получаете доступ к ОСМС, либо сами находите страховую компанию и покупаете там полис", – предположил Кайыргали Конеев. 

По мнению врача, это может положительно сказаться на медицинской отрасли, потому что в таком случае часть отчислений казахстанцев будут поступать не в единый громоздкий фонд, а разным частным компаниям, между которыми возникнет конкуренция.  

"Страховые компании захотят, чтобы больше людей были застрахованы именно у них. Между ними начнётся конкуренция, которая приведёт к тому, что страховщики будут предъявлять высокие требования к тем врачам и больницам, с которыми у них заключён договор. Ведь если пациенту не понравится лечение, он не будет больше покупать у компании страховку. Это повысит качество оказываемых медуслуг", – объяснил врач. 

Доктор Конеев отметил, что государственные больницы в рамках ДМС тоже смогут сотрудничать со страховыми компаниями, ведь они давно перешли на право хозяйственного ведения и имеют право оказывать платные услуги. В таком случае часть финансирования они будут получать именно от страховых компаний. 

Казахстан не готов к ДМС 

У президента Национальной ассоциации Primary Health Care Толебая Рахыпбекова другое видение. По его мнению, расширение систем ДМС приведёт к банкротству государственных больниц и поликлиник.

Ещё одна проблема заключается в том, что многие молодые люди до 30 лет не захотят покупать полисы ДМС. Поэтому у нас опять возникнет проблема того, что медицина станет доступна не всем, особенно такие услуги, как профосмотры и скрининги, считает эксперт. 

Он предложил, чтобы все отчисления перечислялись в ФСМС, а полисы ДМС существовали для того, чтобы граждане покупали дополнительные услуги, вроде похода к стоматологу, процедуры эстетической медицины и другие. 

По его мнению, средства должны аккумулироваться в одном месте, и их ни в коем случае нельзя раздавать.

"Страхование – это закон больших чисел: богатые платят за бедных, здоровые – за больных. Финансирование здравоохранения – не есть финансирование медорганизаций. Согласно 102 конвенции Международной организации труда, страны, ратифицировавшие данную конвенцию, должны обеспечить защиту своих граждан в случае старости, безработицы и самое главное – в случае болезни, родов, травм. Казахстан данную конвенцию ратифицировал. То есть финансирование здравоохранения не является финансированием медорганизаций, а является защитой народа", – отметил Толебай Рахыпбеков. 

В чём проблема ОСМС

Президент в Послании отметил, что неправильно искусственно разделять медицинскую помощь на ГОБМП и ОСМС. Но почему? 

В Фонде социального медстрахования нам ответили, что медицинская помощь – это всегда комплекс медуслуг. 

Например, незастрахованным гражданам положена экстренная помощь. Но при оказании экстренной помощи могут понадобиться различные анализы, рентген, УЗИ, а они не входят в пакет ГОБМП. 

Другой случай – в пакет ГОБМП включено лечение социально-значимых заболеваний, но УЗИ сердца, которое может понадобится в таком случае пациенту, включено только в пакет ОСМС. Как тогда быть? В этом и заключается проблема. 

"Государственное разделение на ГОБМП и ОСМС создало много проблем. Раньше, когда человек заходил в кабинет врача, он думал, что у него болит, а сейчас застрахован ли он или нет. Это не позволяет улучшить качество медуслуг: нет мотивации для медперсонала. Чтобы создать экономически эффективную систему здравоохранения, необходимо внедрить новые механизмы как глобальный бюджет и фондодержание", – предложил Толебай Рахыпбеков.

Помогла ли система ОСМС улучшить здравоохранение

В Послании президент также заявил, что медицинская отрасль не финансируется в том объёме, какой необходим. 

Действительно, во всём мире считается, что на медицинскую отрасль необходимо тратить 5,5% от ВВП, в Казахстане же этот показатель сейчас – около 3%. 

Тем не менее в ФСМС заявили, что реализация системы ОСМС позволила привлечь дополнительные средства в сферу и увеличить финансирование в два раза. 

Если до запуска ОСМС объём финансирования сферы здравоохранения составлял около 1 трлн тенге, то в текущем году планом закупа медицинской помощи в рамках ГОБМП и ОСМС предусмотрено около 2,2 трлн тенге, из которых более 850 млрд тенге – по ОСМС.

По информации фонда, три года назад дорогостоящая диагностика (например, КТ, МРТ) была доступна только отдельным категориям граждан, а медицинских организаций, предоставляющих эти услуги, было мало. Поэтому пациенты месяцами ждали своей очереди. Сейчас же количество этих услуг увеличилось в пять раз. 

Также благодаря системе медицинского страхования были созданы условия для медицинской реабилитации, финансирования плановой стоматологической помощи для детей и беременных женщин, увеличения количества процедур ЭКО в семь раз, увеличения финансирования паллиативной помощи, амбулаторного лекарственного обеспечения – в полтора раза.

Но денег всё же не хватает

Тем не менее, по мнению Толебая Рахыпбекова, поступаемых в фонд средств не достаточно. К примеру, 80% заработанных денег поликлиники тратят на зарплаты врачам, на развитие и профилактические мероприятия остаётся совсем мало. 

Чтобы решить проблемы с финансированием и пакетами услуг, необходимо увеличить количество застрахованных граждан, считает профессор. Но он отметил, что этим должны заниматься другие ведомства, а не сам ФСМС. Помочь в этом может, к примеру, введение всеобщего декларирования, чтобы каждый человек, в том числе и самозанятые, платили налоги. 

Также необходимо не только увеличить количество застрахованных, но и при повышении пенсий на 5%, к примеру, оправить 1% на страхование пенсионеров, предложил Толебай Рахыпбеков. 

В Германии, по его словам, пенсионеры отчисляют 5% из своей пенсии на медобслуживание, а работающее население – 14,5%. 

Читайте также:

• Теперь получить статус застрахованного в ОСМС можно при предоплате за год
• За что мы платим и почему ОСМС не гарантирует казахстанцам качественной медицинской помощи. Мнение эксперта
• Не должны доплачивать: что нужно знать пациентам, получающим медпомощь по ГОБМП или в системе ОСМС