Міндетті медициналық әлеуметтік сақтандыру: ең маңызды 33 сұраққа жауап

19 января 2020, 20:01 Айдана Мейрамбайқызы

МӘМС аясында халыққа тегін медициналық көмек көрсететін мекемелерге аванс ретінде 40 млрд теңге бөлінді. Қаражат емханаларға ай сайын аударылады.

1 қаңтардан бастап Қазақстан міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне көшті. Денсаулық сақтау министрі Елжан Біртановтың айтуынша, жаңа жүйе аясында халыққа тегін медициналық қызмет көрсететін барлық мекемелермен келісімшартқа қол қойылған. МӘМС аясында науқастарға көмек көрсететін 2000-ға жуық медициналық мекеме таңдалды. Олардың 60 пайызы – жекеменшік клиникалар. Бүгінгі күнге дейін қазақстандықтардың 83 пайызы жаңа жүйе бойынша сақтандырылып үлгерген. Десе де, халықты МӘМС бойынша мазалайтын сауалдар өте көп. Іnformburo.kz ең маңызды 33 cұрақтың жауабын ұсынады.

"Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру аясында тегін берілетін дәрі-дәрмек тізіміне 600-ге жуық препарат енді. Ашығын айтсақ, тізімге енбеген дәрілер өте көп. Бірақ оны ұлғайтуға мүмкіндік бар. Мысалы, былтыр тегін берілетін дәрілерге 100 млрд теңге бөлдік, биыл 198 млрд теңге қарастырылып отыр. Қаражат екі есе артты. Бұл арқылы тегін берілетін дәрілердің тізімін үнемі көбейтіп отырамыз", – деді Денсаулық сақтау министрі Елжан Біртанов Алматыда өткен журналистермен кездесуде.

Министрдің сөзінше, МӘМС аясында бұдан былай қазақстандықтардың дәрі-дәрмекті тұтынуы бойынша анализ жасалады. Яғни, отандастарымыз қандай дәрілерді жиі қолданып, оларды қанша мөлшерде тұтынатыны есепке алынады. Бұл ретте дәрігерлер науқастың ауру тарихы мен оған ұсынылған рецептті электронды базаға тіркеуі тиіс. Сол арқылы қай дәрінің қанша көлемде керек екені анықталмақ. Бұл препараттардың қаншалықты мақсатты түрде жұмсалып жатқанын бақылауға да мүмкіндік береді. Десе де, медицина қызметкерлері науқастарға тек тегін тізімге кіретін дәрілерді ғана ұсынуға міндетті емес.

"Дәрігерлер науқастың жағдайына, ауруына қарай өзінің кәсібінде пайдаланып жүрген клиникалық стандарт бойынша көмек көрсетуі қажет. Оны біз бақылауда ұстаймыз. Дәрігер өзінің шешімі бойынша науқасқа қандай дәрі қажет деп санаса, сол бойынша рецепт жазып береді. Яғни 100 пайыз толықтай тегін берілетін дәрі деген сөз емес. Әр емханада, әр дәрігердің алдында арнайы компьютерлік бағдарлама бар. Маман диагноз жасағасын, тегін дәрінің тізімі шығады. Соның ішінен қажетті деп тапқанын таңдап алуға болады. Әрине, біз азаматтарға таңдау береміз. Кей азаматтар отандық препараттарды алғысы келмейді, сондықтан олар үшін альтернатива болады", – деді Елжан Біртанов.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі туралы толығырақ мына жерден оқыңыз: Міндетті медициналық сақтандыру: 2020 жылы не өзгереді?

№1. МӘМС арқылы Қазақстан азаматы ретінде неге қол жеткізуге болады?

Қазақстан аумағында өзіңіз таңдаған кез-келген емханада медициналық көмек ала аласыз. Сіз үшін көрсетілген қызметтің шығындарын Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры төлейді;
ТМКК (тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі) және МӘМС пакеттері шеңберінде қарастырылған медициналық көмекке жұмсалатын қосымша төлемдердің барлық түрлерінен босатыласыз;
Сіздің пайдаңызға аударылған жарналар мен медициналық ұйымдарда көрсетілетін қызметтер туралы ай сайын ақпарат алуға мүмкіндігіңіз бар;
Сапасыз қызмет көрсетілсе немесе МӘМС қатысушысы ретінде құқықтарыңыз бұзылған жағдайда Қор сіздің сақтандырылған азамат ретінде құқықтарыңызды қорғайды;
МӘМС жүйесі арқылы медициналық көмектің сапасын арттыруға мүмкіндік береді.

№2. МӘМС жүйесіне енген азаматтарға не істеу керек?

Ең алдымен, тұрғылықты жеріңіз бойынша ыңғайлы емханаға тіркелу керек. Онда сіз қажетті медициналық көмек алып, учаскелік дәрігерді үйге шақыра аласыз;
Тұрғылықты жеріңіз бойынша емханаға тіркелуден бас тартып, ондағы қызметті алғыңыз келмесе қала аумағындағы өзге медициналық мекемеге тіркелуіңіз керек. Алайда, бұл жағдайда, сіздің шақыртуыңызға учаскелік дәрігердің келмейтініне келісім беруіңіз қажет;
Емханада немесе онлайн режимде egov.kz электрондық үкімет порталы арқылы да тіркелуге болады. Емханаға тіркеуге жүгінген кезде өтініш жазуыңыз қажет және жеке басты куәландыратын құжатыңыз болуы міндет;
Халықтың қай санатына жататыныңызды анықтау қажет: жеңілдігі бар санат, жұмысшы, жеке кәсіпкер немесе белсенді емес халықтың өкілі. Сақтандыру төлемдерінің тәртібі мен мөлшері осыған байланысты беріледі.

№3. Өз мәртебеңізді қалай анықтауға болады?

Egov.kz электрондық үкімет порталынан немесе халыққа қызмет көрсету орталығынан тексере аласыз;
Емханада ақпараттық жүйе арқылы;
@saqtandyrybot жеделхат-бот арқылы;
Егер жұмыссыз болсаңыз және мәртебеңіз расталмаған болса, халықты жұмыспен қамту орталығына тіркелуіңіз қажет;
Егер экономиканың бейресми секторында жұмыс істейтін болсаңыз, жеке кәсіпкер ретінде тіркелуіңіз керек немесе бірыңғай жиынтық төлем (БЖТ) төлеуіңіз шарт.

№4. Қанша төлеу керек?

МӘСҚ инфографикасы

№5. МӘМС арқылы сақтандырылған азаматтарға іссапарға немесе еңбек демалысына шыққанда Қазақстанның барлық аумағында медициналық қызмет көрсетіле ме?

Егер тұрғылықты жеріңіз бойынша белгілі бір емханаға тіркелген жағдайда, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеттеріне кіретін медициналық қызметтер Қазақстан Республикасының барлық аумағында ұсынылады;
Егер Қазақстан аумағында іссапарда немесе еңбек демалысында болсаңыз, онда сіз қажет болған жағдайда кез-келген мемлекеттік емханада немесе ауруханада тегін шұғыл медициналық көмек алуға құқылысыз. Одан кейінгі жоспарлы емді тіркелген емханаңыз бойынша жалғастыра аласыз;
Егер сіз шетелде демалсаңыз немесе іссапарда болсаңыз, онда сіз сол елдің аумағында жарамды ерікті медициналық сақтандыруды сатып алуыңыз керек. МӘМС жүйесі Қазақстаннан басқа елдердің аумағында қолданылмайды.

№6. Жұмыссыздарға, өзін-өзі нәтижесіз жұмыспен қамтығандарға және елдің басқа да экономикалық белсенді емес санаттарына медициналық көмек қалай көрсетіледі?

2020 жылға дейін өзін-өзі жұмыспен қамтыған азаматтар жоспарлы стационарлық көмекті қоспағанда, медициналық көмектің барлық пакетін алды. Қазіргі таңда олардың біліктілігі мен жұмыс тәжірибесіне сәйкес тұрғылықты жері бойынша Жұмыспен қамту орталығына жүгінуге мүмкіндігі бар. Онда азаматқа жұмысқа орналасуға болатын нұсқалар ұсынылады. Егер азамат ұсынылған нұсқаларға сәйкес келмесе, ол жұмыссыз мәртебесін алады. Бұл жағдайда ол үшін мемлекет белгіленген уақытқа дейін Қорға жарна аударуды өз мойнына алады.
Жеке кәсіпкер ретінде салық органдарында тіркеле алады және өздері үшін ай сайын мәлімдеген табыстың немесе табыс болмаған жағдайда 1,4 ең төменгі жалақының 5% мөлшерінде МӘМС жарналарын аудара алады.
Егер жоғарыдағы екі ұсыныс та келмесе, екінші деңгейлі банк арқылы ол өздігінен медициналық сақтандыру қорына ең төменгі жалақының 5% мөлшерінде аударым жасай алады.

№7. МӘМС аясында сақтандырылған азаматтың шетелде ақысыз емделуіне бола ма?

Медициналық сақтандыру қоры тек Қазақстан республикасында көрсетілген медициналық қызметтерге ғана ақы төлейді.

№8. Жарна төлеуші қайтыс болған кезде қорда жинақталған қаражатты туыстарына беру көзделген бе?

Әлеуметтік медициналық сақтандыру жинақтаушы жүйе болып табылмайды. Сондықтан, мұндай мүмкіндік мүлдем қарастырылмайды. Әрбір төлеушінің жарна сомасына қарамастан, халықтың барлық санаттары медициналық қызметтерге теңдей қол жеткізе алады.

№9. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарна төлеуден балалар қанша жасқа дейін босатылады?

18 жасқа дейінгі балалар;
Күндізгі оқу бөлімінің студенттері (колледж, жоғарғы оқу орны студенттерінен бөлек, магистрант, докторанттар да кіреді);
Студенттер оқуды аяқтағаннан кейін үш айға дейінгі аралықта жарна төлеуге міндетті емес.

№10. МӘМС арқылы санаторлық-курорттық ем алуға болады ма?

Жүйе арқылы санаторлық-курорттық ем қарастырылмаған. Бірақ әлеуметтік медициналық сақтандыру аясында сақтандыру қорлары есебінен бірқатар аурулар бойынша (инсульт, инфаркт, онкология, трансплантология) оңалту көмегін кеңейту жоспарлануда.

№11. Стоматологиялық қызметтер МӘМС пакетіне кіре ме?

МӘМС жүйесінде тегін стоматологиялық қызметтер халықтың жекелеген санаттарына ғана көрсетіледі:

Жоспарлы стоматологиялық көмек – 18 жасқа дейінгі балаларға және жүкті әйелдерге;
Шұғыл стоматологиялық көмек – 18 жасқа дейінгі балаларға және жүкті әйелдерге, ҰОС қатысушыларына, мүгедектерге, зейнеткерлерге, көпбалалы аналарға, "Алтын алқа", "Күміс алқасы" бар аналарға, атаулы әлеуметтік көмек алушыларға, әлеуметтік мәні бар аурулармен немесе айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулармен ауыратын науқастарға.

№12. Екпелер сақтандыру бойынша көрсетілетін медициналық көмекке кіре ме?

Профилактикалық екпелер елдің барлық азаматтарына арналған мемлекет кепілдік берген медициналық қызметтердің базалық пакетіне кіреді

№13. Науқас дәрігер тағайындаған процедураларды орындау үшін емханаға өз ақшасына шприцтер сатып алып, оны емханаға әкелуге міндет пе?

Егер сіз емді тегін медициналық көмектік кепілдендірілген көлемі (ТМККК) және МӘМС аясында алсаңыз, міндетті емессіз. Ондай құралдар медициналық мекемеде болуы керек.

№14. Ауруханада жату қызметінің төлемі қалай жүргізіледі?

Сақтандырылған тұлға ауруханада емделіп шыққан жағдайда ақы төлеу қор қаражатынан, көрсетілген медициналық көмектің сапасына жүргізілген сараптама нәтижелері ескеріле отырып, денсаулық сақтау министрлігі белгілеген тарифтер бойынша жүргізіледі.

№15. Сіз қай уақыттан бастап МӘМС жүйесінде сақтандырылған болып саналасыз?

Сіз үшін қаражатты қордың Ұлттық банктегі шотына аударған кезден бастап сақтандырылған болып саналасыз. МӘМС жүйесінде медициналық көмек алуға тек қорға жарна аударғандар мен жеңілдік санатына кіретін адамдар ғана құқылы.

№16. Жүйе аясында сақтандырылғаныңызды қалай білуге болады?

Егер сіз жұмыскер болсаңыз, онда заңға сәйкес жұмыс беруші сізге әр айдың 15-інен кешіктірмей, Қорға бөлінген жарна мен аударымдар туралы ақпаратты ұсынуға міндетті;
Азаматтар барлық ақпаратты egov.kz порталы арқылы, Қор немесе оның филиалдары арқылы, тіркелген емханасы арқылы тексере алады.

№17. Жұмыс берушінің сіз үшін жарна төлеп жүргенін қайдан білуге болады?

• Өзіңіздің жарна туралы ақпаратты арнайы онлайн сервистер, медициналық сақтандыру қорының байланыс орталығы арқылы, сондай-ақ тіркелген емханаңыз арқылы біле аласыз.

• Заңға сәйкес, жұмыс беруші қызметкерлеріне әр айдың 15-інен кешіктірмей, Қорға бөлінген жарнасы туралы ақпаратты беруге міндетті.

№18. Жұмыс берушілер аударатын жарналар жұмыскердің жалақысына байланысты ма?

Ия, жұмыс беруші салымдарды, оның ішінде жалақыны қоса алғанда жұмыскердің табысынан есептейді және аударады.

№19. Медициналық сақтандыру қорына жұмыс істейтін зейнеткерлер жарна төлей ме?

Жоқ, зейнеткерлер үшін жарналарды мемлекет төлейді. Олар жұмыс істеген жағдайда, оның жұмыс берушісі оған жарналарды төлеуден босатылады.

№20. Егер соңғы 3 жыл ішінде медициналық көмекке жүгінбесе, онда салымдар сомасы жинала ма және оларды басқа мақсатқа алуға бола ма?

Жоқ. Медициналық сақтандыру жүйесі ортақ болып табылады. Ондағы әр тиынның мақсатты жұмсалуы қарастырлады. Егер науқасқа қандай да бір аурудың қатері төнгенде, салымшылар арасында қаражат қайта есептеліп, бөлуді талап етеді.

№21. МӘМС аясында ЭКО қызметін алуға бола ма?

Иә, бұл процедура МӘМС шеңберінде ұсынылатын медициналық қызметтер пакетіне кіреді. Сондықтан процедураны, бекітілген тәртіпте көрсетілімдер бойынша өтуге болады.

№22. Егер адам апатқа ұшыраса, оған шұғыл көмек көрсету үшін медициналық сақтандыруы бар-жоқтығын анықтау керек пе?

Жоқ, шұғыл көмек барлық азаматтарға МӘМС-ке қатысу немесе қатыспағандығына қарамастан көрсетіледі.

№23. Жеке зертхананың қызметіне жүгінген кезде Қор жасалған анализдердің шығындарын төлей ме?

Қор зертханалық қызметтерге тікелей төлем жасамайды. Бірақ егер сіз зертханаға қормен келісімшарт жасасқан емхананың жолдауы бойынша жүгінсеңіз, қызмет ақысыз болады. МӘМС жүйесінде дәрігердің жолдамасы бойынша консультациялық-диагностикалық көмекті қамтитын амбулаториялық-емханалық ем көрсетіледі.

№24. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорымен келісімге отырған медициналық ұйымдар туралы қайдан білуге болады?

Медициналық сақтандыру қорының ресми сайтында келісімшарт жасалған медициналық ұйымдардың тізімі орналастырылатын болады. Сондай-ақ, қордың ақпараттық қызметтерінен мәлімет алуға мүмкіндік бар;
Жалпы, медициналық ұйымдардың тізімі облыстық және қалалық денсаулық сақтау басқармаларының сайттарында қолжетімді;
Қормен келісімшарт жасалған мекемелердің кіре берісіндегі маңдайшаларына арнайы эмблема қойылады. Сол арқылы ұйымды ажыратуға мүмкіндік болады.

№25. Тұрғылықты жері бойынша тіркелмеген емханаға, оның ішінде жекеменшік медициналық мекемеден МӘМС аясында тегін көмек алуға бола ма?

Шұғыл жағдайлар кезінде кез-келген медициналық ұйымдарға тіркеусіз немесе жолдамасыз жүгінуге болады. МӘМС пакеті шеңберіндегі медициналық қызметтер Қазақстанның барлық аумағында, аумақтық тиістілігі мен меншік нысанына қарамастан ұсынылады.
Тіркелген емханаңызда сізге қажетті маман жоқ болса, онда өзіңіз қалаған жекеменшік клиникаға баруыңызға болады. Алайда терапевт дәрігеріңіздің жолдамасы болмаса, жекеменшік емханалар сізді МӘМС аясында қабылдаудан бас тартады. Бұл ретте негізгі шарт – медициналық ұйымның медициналық сақтандыру қорымен жасалған келісімшарты болуы тиіс.

№26. Медициналық сақтандыру қорымен келісімшарт жасамаған жекеменшік емхана дәрігері тағайындаған дәрі-дәрмектердің құнын қор өтей ала ма?

Әлеуметтік сақтандыру қорының жекеменшік емхана дәрігері тағайындаған препараттардың құны, сол емхана мен қор арасында келісім жасалған жағдайда ғана өтеледі;
Мемлекет қазіргі кезде халыққа ұсынылатын тегін дәрілік заттардың тізімін анықтады. МӘМС пакеті шеңберінде осы тізбе сақталып қана қоймайды, сондай-ақ оның түрлері кеңейтіледі.

№27. Өзімен бірге сақтандыруды құжатын үнемі алып жүру керек пе әлде жеке куәлік жеткілікті ме?

МӘМС жүйесінде арнайы карта немесе құжат қарастырылмаған. Сақтандыру бойынша мәртебені анықтау және қызмет алу үшін өз ЖСН нөміріңізді білсеңіз жеткілікті.

№28. Әлеуметтік мәні бар аурулар санатына не кіреді және олар қалай қаржыландырылады?

Әлеуметтік-мәні бар ауруларға мыналар жатады: туберкулез, АИТВ және АИТВ тасушысынан туындаған ауру, В, С вирустық гепатиті, қатерлі ісіктер, қант диабеті, психикалық ауытқу және мінез-құлықтың бұзылуы, балалардың церебралдық параличі, миокард инфаркті (алғашқы алты ай), ревматизм, дәнекер тіндердің жүйелік зақымдалуы, орталық нерв жүйесінің тұқым қуалайтын-дегенерациялық аурулары, орталық нерв жүйенің демиелиндену аурулары;
Айналадағылар үшін қауіп төндіретін аурулар санатына мыналар жатады: АИТВ және АИТВ тасушысынан туындаған аурулар, Конго-Крым геморрагиялық қызбасы, дифтерия, менингококтық инфекция, полиомиелит, жыныстық жолымен берілетін инфекциялар, алапес, безгек, күйдіргі (жеңіл түрі), туберкулез, тырысқақ, оба, іш сүзегі, вирустық гепатит, психикалық бұзылу және мінез-құлықтың бұзылуы;
Әлеуметтік-мәні бар аурулармен ауыратын азаматтарға медициналық ұйымдардағы медициналық көмек ТМККК шеңберінде көрсетіледі.

№29. МӘМС қалай жұмыс істейді?

Барлық жарналар мен аударымдар Ұлттық банктегі Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының есепшотына түсетін болады. Қорға түсімдерді бақылау Мемлекеттік кірістер комитеті жүргізеді. Ал дербестендірілген есеп «Азаматтарға арналған үкімет» мемлекеттік корпорациясында сақталады.
Қор медициналық ұйымдардан медициналық қызметтердің бірыңғай стратегиялық сатып алушысы болып табылады. Сатып алу конкурстық негізде жүргізіледі. Конкурс екі кезеңде өтеді.
Медициналық қызметті көрсету мүмкіндіктеріне тек тәжірибелі мамандары мен тиісті ресурстары бар үздік мемлекеттік және жеке емханалар ие болады.

№30. МӘМС енгізумен медициналық көмектің сапасы жақсара ма?