Синдрома поликистозных яичников больше нет, вместо него – новый диагноз. Почему это важно?

Старое название вводило пациенток в заблуждение, объясняет Илья Батаев. "Сейчас акцент смещается на то, что это системное эндокринно-метаболическое состояние", – добавляет он.

СПКЯ одним своим названием подразумевает наличие кист в яичниках, хотя это не обязательный симптом заболевания (более того, на самом деле при этом заболевании в яичниках не бывает кист. То, что выглядит как кисты на УЗИ, на самом деле замершие фолликулы), и в то же время не упоминает эндокринные и метаболические факторы.

"Раньше основной акцент был на том, что в яичниках какие-то кисты, которых на самом деле у пациенток <при этом синдроме> может вообще не быть. Да и киста не совсем корректное название, потому что чаще всего это просто фолликулы, которые созревали, росли и остановились в своём развитии, не дошли до овуляции. Эти фолликулы накапливаются. И вообще, только по УЗИ этот диагноз не ставится. Это частая ошибка", – объясняет врач Ольга Крумкач.

Главная автор статьи в Lancet эндокринолог Хелена Тид из австралийского Университета Монаша, представляя новое название на конгрессе в Праге, сказала, что предыдущее наименование "обращало внимание только на один орган".

Елизавета, собеседница Би-би-си с СПКЯ/ПМОС, пострадала от такого подхода. "Годами мой разговор с гинекологами начинался с того, что у меня нерегулярный цикл, на что врачи отвечали, что это потому, что у меня мультифолликулярные яичники, и просто выписывали противозачаточные. Я долго не понимала, что мои проблемы с циклом, с весом, с прыщами на лице связаны между собой. В итоге я узнала, что у меня [сложный диагноз, включающий] ещё и инсулинорезистентность, только после тридцати, благодаря очередному новому врачу. Иначе говоря, ты годами не понимаешь что с тобой происходит. Я думала, сойду с ума, когда поправилась до 92 килограммов, при этом занимаясь спортом столько, сколько никогда в жизни. У тебя при этом нет месячных и ты буквально перестаёшь чувствовать себя женщиной", – рассказывает она.

Результатом переименования синдрома стало название, которое включает в себя ключевые аспекты заболевания (эндокринная система, метаболизм и яичники), но при этом исключает упоминание кист.

Какие симптомы при ПМОС?

Основные проявления ПМОС – это нерегулярный менструальный цикл или отсутствие овуляции (и, как следствие, трудности с зачатием), признаки гиперандрогении (избытка мужских гормонов), такие как акне, жирность кожи, выпадение волос, избыточный рост волос в андрогенных зонах, инсулинорезистентность и повышенный риск нарушений углеводного обмена, повышенный риск тревожного расстройства и депрессии, объясняет гинеколог Илья Батаев.

Для постановки диагноза нужно, чтобы у пациентки были любые два из трех признаков – нарушение овуляции (редкие менструации, аменорея, хроническая ановуляция); гиперандрогения, клиническая (акне, гирсутизм, выпадение волос) и/или биохимическая (повышенные андрогены в анализах); мультифолликулярная морфология яичников на УЗИ (увеличенный объём яичников и/или большое количество мелких фолликулов).

Как объясняет гинеколог Ольга Крумкач, всего есть четыре типа синдрома.

Классический (А): гиперандрогения плюс редкая или отсутствующая овуляция и изменение структуры яичников. "Это самый узнаваемый тип", – говорит врач.

Тип B похож на классический вариант, но без изменения структуры яичников. "Здесь мы не видим по УЗИ классической картины поликистоза. Именно поэтому как раз новое название синдрома куда точнее передаёт суть проблемы", – добавляет Крумкач.

При типе С сочетаются гиперандрогения и изменение структуры яичников, но овуляция сохранена и даже может быть регулярной. Такие пациентки чаще "пропускаются" и остаются без диагноза: их цикл регулярный, овуляция присутствует, а другие клинические и биохимические проблемы врачами могут игнорироваться.

При последнем типе (D) опять же отсутствуют или редки овуляции и изменена морфология яичников, но при этом нет ни клинических, ни лабораторных признаков гиперандрогении. У женщин могут быть изменения на УЗИ и жалобы на трудности с зачатием, но при этом у них не будет волос по мужскому типу и проблем с кожей.

Насколько легко диагностируют синдром?

"Тебя же у гинеколога всегда спрашивают, планируете ли вы детей, – также вспоминает о своём опыте Елизавета. – И как только ты говоришь, что сейчас нет, потому что тебе двадцать лет, все врачи сразу теряют интерес и назначают противозачаточные. То есть мою проблему не решали, а маскировали. И ты в юности даже не понимаешь, что "кровотечение отмены" при противозачаточных не равно обычной менструации".

Это лечится?

"На сегодня ПМОС считается хроническим состоянием, которое нельзя "вылечить навсегда" одной таблеткой. Но это не означает, что ничего нельзя сделать", – говорит Батаев.

Во многих случаях, отмечает врач, симптомы можно очень хорошо контролировать: восстановить цикл, добиться овуляции, улучшить состояние кожи, снизить гирсутизм (избыточный рост жёстких темных волос по мужскому типу), уменьшить метаболические риски, заметно улучшить качество жизни.

"Лечение зависит исключительно от целей пациентки: нужна ли контрацепция, планируется ли беременность, какие симптомы беспокоят больше всего, есть ли противопоказания к препаратам. Всегда есть возможность грамотно подобрать терапию исходя из индивидуальных особенностей проявления синдрома", – говорит Батаев.

По словам гинеколога Ольги Крумкач, первой рекомендацией всегда будет работа над образом жизни, второй – корректировка симптомов и только в третью очередь – применение гормональной терапии. "Надо принять это состояние и научиться с ним жить. Что самое сложное? Самое сложное – это образ жизни, – говорит врач. – Здесь нет общей схемы. Есть женщины, которым требуется снижение веса. А есть женщины, у которых и так низкая масса тела, им нужно набирать мышечную массу для того, чтобы было больше рецепторов, связанных с инсулинообменом. Должен быть процесс, в котором всё индивидуально настраивается".

Если врач не донесёт это до пациентки, не объяснит, не поддержит и не поможет, а пациентка не захочет этим заниматься, не будет эффективного лечения, добавляет Крумкач.

ПМОС влияет преимущественно на зачатие?

"Новое название теперь буквально говорит о том, что этот синдром не только про проблему реализации фертильных возможностей девушки. ПМОС значительно влияет на качество жизни пациенток: это и проблемы с кожей, и риски сахарного диабета, и повышенная тревожность, и депрессивные симптомы. Кроме того, редкие менструации (цикл более 90 дней) без коррекции повышают риск гиперплазии эндометрия и остеопороза", – говорит Батаев.

Среди женщин с ановуляцией значительная часть случаев действительно связана именно с ПМОС. При этом прогноз крайне благоприятный, объясняет Батаев, большинство пациенток могут забеременеть самостоятельно или после коррекции образа жизни, или с помощью индукции овуляции. И даже если требуется ЭКО, результаты у многих пациенток хорошие. То есть ПМОС не равно диагнозу "бесплодие навсегда".

Эндокринолог Хелена Тид на конгрессе в Праге объясняла, что среди терминов, которые рассматривались для нового названия, было слово "репродуктивный" – но в итоге от него отказались.

"Хотя "репродуктивный" может быть более точным и прямолинейным названием для всех нарушений [при этом заболевании] не только в яичниках, но и в эндометрии, и репродуктивном здоровье в целом во время беременности, оно также несёт в себе очень много стигмы", – говорит Тид.

"В мире есть места, где ценность и значимость женщины в обществе считается напрямую зависящим от её репродуктивной функции, и культурные последствия [слова "репродуктивный" в названии] там были бы огромными", – добавила эндокринолог.

Как вообще дают названия болезням и часто ли их меняют?

"Мы приложили беспрецедентные усилия. Никто ещё никогда не вкладывал столько сил в изменение названия [заболевания]", – говорит профессор Тид.

Переименование СПКЯ в ПМОС – не первое такое изменение в медицине. Даже у этого заболевания раньше наряду с СПКЯ использовалось название "синдром Штейна – Левенталя» (в честь двух исследователей, которые первыми подробно описали синдром). В самой новой, 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ-11), которую составляет ВОЗ, "синдром Штейна – Левенталя" упоминается как альтернативное название.

Исторически болезни в западной традиции зачастую называли в честь людей, описавших или изучавших их. Универсального стандарта, как врачам и учёным называть новые заболевания, нет. Лишь в 2015 году ВОЗ опубликовала рекомендации для наименования болезней. Организация рекомендует использовать слова, связанные с симптомами и развитием болезни (заболевание дыхательных путей, неврологический синдром, зимний, подростковый и т. д.) и избегать географических названий, личным имён, наименований животных и профессий, а также слова, "вызывающие страх" – "неизвестный", "фатальный", "эпидемический".

В 2022 году произошло, пожалуй, одно из самых заметных переименований – как раз в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Обезьянья оспа, или оспа обезьян – monkeypox по-английски – получила новое название в английском: mpox. Поводом стала вспышка заболевания в мае 2022 года, и название "оспа обезьян" зачастую приводило к стигматизации пациентов и расистским комментариям.

На других языках ВОЗ тоже рекомендовала поменять название болезни, но в русской версии МКБ-11 пока что используется старое название. Французский и испанский используют оба варианта.

Следующий шаг – это внедрение нового названия ПМОС, обучение и просвещение, изменения в системах, которыми пользуются специалисты, и в официальных классификаторах заболеваний.