Фиктивные диагнозы и лечение "на бумаге". Всегда ли эффективно контролируют деньги ОСМС в Казахстане

Жительница Костаная Нелли Дубовик с удивлением обнаружила в своих медицинских данных в приложении Damumed поставленный ей несуществующий диагноз – "эпилепсия". В системе девушка увидела зарегистрированную запись о прохождении ею лечения в дневном стационаре и выписной эпикриз. Представители поликлиники №5, к которой девушка прикреплена, заявили о начале служебной проверки по подозрению в возможном незаконном расходовании бюджетных средств.

В январе 2026 года в правительстве озвучили итоги анализа деятельности Фонда социального медицинского страхования. В результате масштабной проверки выявлены многочисленные нарушения. Министр финансов Мади Такиев сообщил о шокирующих случаях. Например, врач частной клиники в Астане за месяц принял 4832 пациента, а его коллега вообще поставил рекорд, проконсультировав за один рабочий день почти полторы тысячи (!) пациентов. Более 768 тысяч казахстанских мужчин прошли скрининг на выявление рака шейки матки, только в одной из районных больниц Алматинской области выявлено в ходе проверки 11 123 таких обследования.

Нарушения обнаружены и в выдаче лекарственных препаратов – 70 тысяч приписок на детей, 3 тысячи списаний лекарств на пациента (!) всего лишь за сутки. Не всё благополучно и с прикреплением граждан к поликлиникам, здесь выявлены десятки тысяч фиктивных случаев.

Больше всего вопросов вызвало оказание медицинских услуг 996 умершим пациентам. В ходе проверки обнаружена запись на приём в 2025 году мужчины, скончавшегося два года назад. Казалось бы, после обнародования столь  неприглядной картины системы ОСМС ситуация наконец изменится. Но "установка" диагноза Нелли Дубовик с последующим "лечением" в стационаре, стала очередным наглядным доказательством того, что в отдельных медицинских учреждениях пока не спешат расставаться со старыми схемами.

Как перечисляют деньги на оплату услуг

Редакция Informburo.kz направила запрос в Фонд социального медицинского страхования, чтобы не только разобраться в конкретном случае, но и выяснить, как осуществляется контроль за деятельностью медицинских учреждений, оказывающих населению услуги в рамках ОСМС. 

"Если говорить о Нелли Дубовик, то согласно данным филиала фонда по Костанайской области, через платформу Е-otinish принято обращение по данному факту, на основе которого инициирован внеплановый мониторинг. Вместе с тем вопросы организации медицинской помощи и ведения медицинской документации медицинскими организациями относятся к компетенции управлений здравоохранения регионов. По рассматриваемому случаю запись о лечении в дневном стационаре внесена в информационную систему. Медицинская услуга на оплату фонду не представлялась и денежные средства за госпитализацию не перечислялись. Но сам факт внесения недостоверных сведений не остался без реагирования: внеплановым мониторингом нарушение подтверждено, в заключении отражены соответствующие дефекты и финансовые меры", – ответила управляющий директор ФСМС Сауле Башеева.

Впрочем, одной лишь записи в медицинской информационной системе, по словам эксперта, недостаточно для оплаты услуг. Медицинская организация формирует сведения об оказанной помощи и представляет их в информационные системы в рамках заключённого с фондом договора закупки. Предъявляемые к оплате данные проходят предусмотренный информационными системами форматно-логический и автоматизированный контроль, позволяющий проверить корректность и полноту сведений, соответствие условиям договора, источнику финансирования и параметрам оказанной помощи, также выявляются дублирующие и иные несоответствующие записи.

При наличии рисков, обращений пациентов либо иных предусмотренных законодательством оснований фонд проверяет сведения по информационным системам, запрашивает медицинскую документацию, пояснения от медорганизации и подтверждающие материалы.

Результаты мониторинга учитываются при расчётах с поставщиком. В рамках развития информационной системы Qalqan совершенствуются механизмы сквозной прослеживаемости медицинских услуг, риск-ориентированного и превентивного контроля.

"Фонд не производит оплату непосредственно на основании записи в медицинских информационных системах организаций здравоохранения, включая Damumed. Данные, формируемые медицинскими организациями в используемых ими медицинских информационных системах, интегрируются в соответствующие информационные системы Министерства здравоохранения РК. Фонд получает установленный объём данных для мониторинга и расчётов. Таким образом, запись в Damumed сама по себе тоже не формирует обязательство фонда по оплате", – объяснила Сауле Башеева.

Верификация и QR-код 

Если пациент медицинского учреждения обнаруживает в информационной системе непредоставленную ему медицинскую услугу, об этом следует сообщить.

"По обращениям пациентов обязательно проводится внеплановый мониторинг. Кроме того, применяются автоматизированные проверки и инструменты антифрод-контроля, позволяющие выявлять дублирующие друг друга и подозрительные медицинские записи. На сегодня уже успешно действуют механизмы верификации фактов оказания медицинской помощи и подтверждения посещения пациентом медицинской организации посредством QR-кода в eGov Mobile. Помимо этого, в настоящее время фондом развиваются механизмы "Народного контроля", одновременно позволяющие подтверждать оказание медицинских услуг и видеть историю их получения", – добавила Сауле Башеева.

Не оказанная пациенту услуга не подлежит оплате из средств ОСМС, так как перечисление денежных средств производится в рамках договора закупки медицинских услуг в установленном порядке и с учётом результатов мониторинга качества и объёма медицинской помощи.

Для осуществления расчётов медицинская организация должна представить сведения об оказанной помощи в установленном порядке. Предъявляемые к оплате данные проходят автоматизированный контроль в информационных системах. При выявлении несоответствий, рисковых признаков, поступлении обращений пациентов или наличии иных оснований фонд вправе провести мониторинг с изучением медицинской документации, данных информационных систем, пояснений поставщика и других материалов, подтверждающих фактическое оказание услуги.

Если по результатам контроля или мониторинга факт оказания медицинской помощи не подтверждается, такой случай квалифицируется как неподтвержденный и к медицинской организации применяются меры, предусмотренные правилами мониторинга и договором закупки. В зависимости от установленного нарушения это влечёт к непринятию соответствующего случая к оплате, уменьшению суммы, подлежащей оплате, либо возврату ранее перечисленных средств.

Система расчётов предусматривает автоматизированный контроль сведений и последующую проверку их достоверности. Медицинская организация несёт ответственность за достоверность данных и документальное подтверждение оказанной помощи.

Полмиллиона услуг "на бумаге"

По данным информационных систем Минздрава и фонда, в 2024 году выявлено 51,1 тысячи неподтверждённых случаев оказания медицинской помощи, в 2025 году – 236,9 тысячи случаев, за первое полугодие 2026 года – 216,6 тысячи случаев. Также за шесть месяцев текущего года антифрод-механизмы до проведения оплаты выявили дефекты на сумму свыше 4 (!) млрд тенге. Рост выявляемости подобных нарушений связан с усилением цифрового мониторинга и расширением инструментов контроля. 

"Фонд последовательно переходит от выявления нарушений после оплаты к их предупреждению до перечисления средств. Цель внедряемых цифровых инструментов – обеспечить прослеживаемость каждой оплаченной услуги, защиту средств ОСМС и открытый контроль со стороны пациента", – резюмировала Сауле Башеева.

А что АФМ? 

Подробности масштабных махинаций, связанных с растратой и присвоением денежных средств из ОСМС, в августе 2026 года раскрыли в Агентстве РК по финансовому мониторингу. По данным фактам расследуется 36 уголовных дел, сумма установленного ущерба превысила 3,5 млрд тенге. 

В настоящее время проводится расследование в отношении должностных лиц Жетысайской многопрофильной районной больницы (Туркестанская область), где денежные средства, выделенные в рамках ОСМС, перечислялись на счета более 20 ИП без фактического оказания услуг и поставки товаров. При этом предприниматели не заключали договоры с медицинским учреждением, а их реквизиты использовались исключительно для вывода и последующего обналичивания денежных средств. Ущерб государству превысил 500 млн тенге. Подозреваемые взяты под стражу.

В Астане к пяти годам лишения свободы осуждён руководитель частной клиники ТОО "Forte Clinic" за организацию схемы незаконного получения финансирования из ФСМС. Кроме того, он установил контроль над учётными записями медицинских работников в информационной системе Damumed, привязав их к номерам телефонов администрации, что позволило ему вносить в систему фиктивные сведения о якобы оказанных медицинских услугах. Преступную деятельность руководитель клиники осуществлял вместе с сотрудником Национального научного центра развития здравоохранения. Его сообщник за незаконное одобрение заявок на прикрепление граждан (свыше 15 тысяч) приговорён судом к трём годам заключения.

В Алматинской области осуждён за мошенничество при оказании услуг к четырём годам лишения свободы с конфискацией имущества руководитель клиник Mydental.kz и стоматология Dr.Nurzhanova. Пациенты лечения не получали, а для оформления использовались учётные записи врачей и персональные данные несовершеннолетних пациентов. Выявлено более 4,5 тысячи случаев фиктивного оказания медицинских услуг, ущерб государству составил 66 млн тенге.