Саттар Ералиев, пульмонолог: Списывать со счётов антибиотик на основе молекулы азитромицина нельзя

В начале июля медицинский журнал Lancet поставил точку в вопросе использования антибиотика на основе молекулы азитромицина: после года применения он был признан неэффективным при лечении коронавируса. О ситуации с исключением препарата на основе этой молекулы, других возможностях его применения и неправильном отношении общества к антибиотикам Informburo.kz рассказал пульмонолог, председатель ОО "Городское респираторное общество" Саттар Ералиев. 

– Саттар Молыбекович, с чем была связана такая востребованность антибиотика на основе молекулы азитромицина и почему его исключили из списка эффективных препаратов?

– Молекула азитромицина является частью антибиотика макролидного ряда, который назначается при пневмонии бактериального происхождения. Антибиотики – это продукт, который выделяют одни бактерии чтобы убить другие бактерии – у них тоже идёт война за пространство, и мы научились использовать их против них самих же. Вирусы – это совсем отличный от бактерий вид микроорганизмов. Поэтому антибиотики вообще не действуют на вирус. Вот почему они никогда не применялись для лечения вирусных инфекции.  Как тогда молекула азитромицина оказалась в списке препаратов, используемых против ковида? Вспомните, как неожиданно пришёл ковид в нашу жизнь. Буквально вломился и парализовал весь мир. Врачи бросили все силы на борьбу с ним, не зная даже, как бороться. В одних случаях, опираясь на опыт сомнительных (как выяснилось позже) исследований, применялись противомалярийные препараты или, на чисто теоретической основе, средства для лечения СПИДа (возбудитель – тоже вирус). Азитромицин был включён в первоначальный протокол лечения Covid-19, потому что он ещё обладает другими особенными свойствами, в том числе мощным противовоспалительным эффектом, и исходя из этого, думали, что он снимет тяжёлое воспаление, вызванное коронавирусом. Ведь до этого благодаря азитромицину пациенты, страдающие рядом тяжёлых неинфекционных заболеваний, получили шанс на жизнь. Поэтому молекула азитромицина была включена в список, повторяю ещё раз, не как антибиотик, а как противовоспалительный препарат, но, увы, чуда не произошло, и вот азитромицин исключён из списка препаратов против ковида. Кстати, все препараты, включённые в нынешний протокол лечения Covid-19, тоже не действуют на коронавирус, а помогают бороться с осложнениями.

Но это не умаляет роль азитромицина как лекарственного средства, учитывая, что он обладает не только антибактериальными свойствами, но и отличным противовоспалительным эффектом, и может использоваться при лечении бактериальной пневмонии, в том числе на фоне КВИ. Так, в ряде случаев – и при лечении неинфекционных заболевании (в исключительных случаях!). Получается, нельзя списывать азитромицин со счетов.

– Для лечения каких заболеваний он применялся до ковида и может быть незаменим сейчас?

– Как я уже говорил, молекула азитромицина используется в качестве препарата первого ряда для лечения бактериальной пневмонии. Особенно эффективна она при атипичной пневмонии, вызванной такими бактериальными инфекциями как хламидия и микоплазмы, также используется при внелёгочных инфекциях, таких как инфекции верхних дыхательных путей, отиты, инфекции кожи и мягких тканей, а также при инфекционных обострениях хронических заболеваний органов дыхания.

Хотя, мы уже знаем, что молекула азитромицина не действует на коронавирус. Но сам Covid-19 очень сильно бьёт по иммунитету, оставляя опустошительные последствия, из-за чего иногда развивается вторичная бактериальная инфекция, которую необходимо лечить антибиотиками. Или есть такая общемедицинская проблема –  синегнойная палочка. Этот вид бактерии не поддаётся лечению обычными антибиотиками, потому что образует так называемую биоплёнку, которой укрывается сам и покрывает другие микробные бактерии, которые находятся рядом с ним, делая их нечувствительными к антибиотикам. Лечение этой инфекции требует назначение на длительный срок особых дорогостоящих "антисинегнойных" антибиотиков. Выяснилось, что молекула азитромицина, хотя не обладает антисинегнойной активностью, умеет растворять эту плёнку, делает бактерии малоактивными, лишая их патогенных свойств.  Молекула азитромицина ещё обладает слабым иммуномодулирующим эффектом. Вот такое лекарственное средство с многогранными свойствами.

Читайте также: Саттар Ералиев, пульмонолог: Лечить вирусную пневмонию антибиотиками – это нонсенс!

– Каковы противопоказания?

– В целом препараты на основе молекул азитромицина можно назвать более безопасными для человека, хотя безопасность любого лекарственного средства, в том числе антибиотика, относительна. Всегда противопоказанием при приёме любых антибиотиков является индивидуальная непереносимость препарата. Противопоказанием также является тяжёлая печёночная недостаточность, так как азитромицин выводится через печень. 

Касаясь проблем с безопасностью, необходимо отметить другую проблему – это безрецептурный отпуск антибиотиков. В результате пациенты принимают антибиотики без назначения врача, короткими курсами, с перерывами. Это приводит к росту резистентности (стойкости) болезнетворных микроорганизмов к антибиотикам. Мы фактически теряем группу антибиотиков-макролидов, к которым относится молекула азитромицина. Быстрое формирование устойчивости – слабая пята как раз всех макролидов, ещё со времён синтеза эритромицина – прадедушки азитромицина. Хотелось бы, чтобы эти очень нужные препараты использовались к месту.

– Есть ли побочные эффекты?

– Как в случае с приёмом любого другого препарата, конечно, иногда возникают побочные эффекты. Некоторые побочные эффекты лёгкие, могут исчезнуть по ходу приёма. Есть более серьёзные побочные эффекты, из-за чего лечение приходится прерывать. 

Да, в 2011 году впервые появились научные публикации из США о том, что молекула азитромицина вызывает аритмию (нарушение ритма) сердца. Правда последующие исследования, проведённые в ряде стран разных частей мира, не подтвердили этого. Но Американское федеральное агентство по пищевым и лекарственным препаратам, один из авторитетных контролирующих органов в мире, обязало производителей азитромицина указывать в инструкции, что препарат нужно применять с осторожностью пациентам со склонностью к аритмии. Но случаев смерти от применения молекулы азитромицина, как недавно прозвучало в одном отечественном СМИ, не зафиксировано. Иначе сразу бы запретили выпуск лекарства.

При приёме любого лекарственного препарата самый грозный побочный эффект, которого опасаются врачи, это – анафилактический шок, молниеносная аллергическая реакция. Это не говорит, что данный препарат "тяжёлый", шок может быть вызван даже обычным раствором йода – это индивидуальная непереносимость организмом данной лекарственной молекулы. Поэтому если в анамнезе анафилактические реакции на какие-то лекарства, мы назначаем молекулу азитромицина в первый раз по схеме (пробные дозировки). В случае замедленной аллергии (кожная сыпь и т.д.) приём лекарства тоже прекращается

– Нужно ли после приёма антибиотиков восстанавливать микрофлору кишечника?

– Это один из самых популярных вопросов среди пациентов: надо ли принимать противогрибковые препараты после антибиотиков? Пациенты говорят, что иногда даже в аптеке фармацевт спрашивает: а разве врач не назначил вам противогрибковые препараты после антибиотиков? Во-первых, это вообще не входит в работу фармацевта. Во-вторых, ни одного исследования в рамках доказательной базы противогрибковых осложнений при антибиотиках не описано. Да, при приёме антибиотиков иногда отмечаются признаки нарушения микробиомы кишечника. Чаще всего это лёгкие нарушения микробиомы кишечника – при этом назначаются пробиотики, хотя большой доказательной базы по этому поводу тоже нет.  Самое грозное проявление нарушения кишечной микрофлоры – это псевдомембранозный колит. Здесь патологические микроорганизмы подавляют нормальную микрофлору кишечника, ослабленного антибиотиками, и вызывают воспаление кишечника. Как ни странно, это заболевание лечится тоже антибиотиком (молекула ванкомицина).  

– Как сочетается антибиотик на основе молекулы азитромицина с другими препаратами?

– Иногда при тяжёлых случаях инфекционных заболеваний, когда нужно охватить большой спектр микробов, приходится назначать два антибиотика сразу. Ту же  молекулу азитромицина применяют при тяжёлых и среднетяжёлых пневмониях вместе с цефалоспоринами – это своеобразный, официально не утверждённый золотой стандарт. При этом стараемся не сочетать с антибиотиками, которые, возможно, могут вызвать нарушение ритма сердца.

– Применим ли препарат для кормящих? Можно ли давать детям?

– Когда встаёт вопрос о назначении антибиотиков кормящим матерям и беременным женщинам, врач всегда учитывает риск и пользу от применения лекарства. Если польза превышает риск, то антибиотик назначается. Детям назначается с 12 лет. При этом родителям необходимо иметь в виду, что дети, да и сами родители тоже, часто болеют рецидивирующими вирусными инфекциями. На вирус антибиотики не действуют. Даже при бактериальных острых бронхитах, если нет пневмонии, можно подождать с антибиотиком.

– А есть разница между дорогими препаратами и дженериками?

– Давайте скажем так: между оригинальным препаратом и дженериком есть ли разница? Нет, конечно. Дженерик – это тот же оригинал, у которого закончился срок патента. Но при этом, не надо забывать, есть такое понятие псевдодженерик. Это когда недобросовестный производитель кладёт дозу препарата меньше, чем положено. И опасность не только в том, что такое "псевдолекарство" не вылечивает заболевшего, так ещё болезнетворный микроорганизм выживает. И по принципу "то, что нас не убивает, делает нас сильнее" возникает резистентность к антибиотику.  А в целом дженерики практически не уступают оригиналу, тем более если имеют сертификат, подтверждающий, что производитель выполнил все технологические этапы выпуска лекарства на надлежащем уровне. Без него препарат не может быть зарегистрирован на территории Республики Казахстан. Например, у отечественной компании SANTO есть такие сертификаты и препараты зарегистрированы в Казахстане. 

– Предположим, человек лечился от ковида антибиотиком на основе молекулы азитромицина. Есть ли факторы по здоровью, на которые ему сейчас стоит обратить внимание?

– Я призываю пациентов: не надо быть слишком мнительными. Если бы были побочные эффекты, то они бы проявились в виде каких-то жалоб или симптомов. Если их нет – значит, всё в порядке. Человеческий организм имеет огромные резервные возможности для самовосстановления. Впрочем, если сомневаетесь, можно пройти ЭКГ или сдать анализ на ферменты печени.

Помните, что принимать антибиотик нужно только в том случае, когда это оправданно и по назначению врача.