Деньги за пациентов, которых не было. Как в Казахстане выявляют и меняют системы контроля ОСМС

№1. Сколько нарушений выявляет фонд

Количество материалов, которые Фонд социального медицинского страхования передаёт правоохранителям, заметно выросло.

Например, в 2025 году фонд направил правоохранительным органам 73 материала на общую сумму 630 млн тенге. По ним зарегистрировали восемь уголовных дел.

За первые шесть месяцев 2026 года фонд уже передал 72 материала на 4,5 млрд тенге – почти столько же по количеству, сколько за весь предыдущий год, но сумма выросла в несколько раз. По этим материалам зарегистрировали 27 уголовных дел, а установленный ущерб составил 3,7 млрд тенге.

То есть только за первое полугодие 2026 года сумма материалов, переданных правоохранителям, значительно превысила показатель за весь 2025 год.

При этом нарушения зафиксированы разные. Например, в одном из случаев в Туркестанской области деньги по ОСМС перечисляли более чем на 20 счетов индивидуальных предпринимателей, хотя никаких услуг они не оказывали и товаров для больницы не поставляли. Ущерб государству тогда превысил 501 млн тенге.

В другом деле, связанном с частной клиникой ТОО "Forte Clinic" в Астане, к организации незаконно прикрепили более 15 тысяч человек. Через медицинскую информационную систему Damumed оформили фиктивные услуги на 79 млн тенге. Руководителя клиники приговорили к пяти годам лишения свободы за организацию схемы незаконного получения финансирования из фонда, а его сообщника – к трём годам за незаконное одобрение заявок на прикрепление казахстанцев.

Ещё один случай выявили в Алматинской области. Две стоматологические клиники оформляли услуги, которых фактически не оказывали, используя учётные записи врачей и персональные данные несовершеннолетних пациентов. Всего обнаружили более 4,5 тысячи фиктивных медицинских услуг, ущерб составил 66 млн тенге.

№2. Почему нарушения не находили раньше

В Фонде социального медицинского страхования объяснили, что нарушения не обнаруживали из-за прежней системы контроля: она была рассчитана на то, чтобы находить нарушения уже после того, как они произошли. 

Поэтому сейчас фонд меняет архитектуру контроля: от постфактум-реагирования к модели, которая позволит выявлять риски до оплаты либо на ранних этапах их возникновения.

Для того чтобы не ждать пока необоснованная медицинская услуга уже будет оплачена, а пытаться обнаружить подозрительную операцию ещё до перечисления денег, фонд планирует внедрить несколько инструментов, среди которых:

• анализ данных;
• форматно-логические проверки;
• антифрод-системы;
• риск-ориентированный подход.

Кроме того, планируется расширять обмен данными между информационными системами разных ведомств.

Одним из элементов этой работы стало создание департамента превентивного контроля и финансового мониторинга. Именно перед ним стоит задача обнаруживать нарушения до того, как их совершат.

№3. Как работает прикрепление пациентов к поликлинике

Порядок и сроки прикрепления пациента определяет Министерство здравоохранения РК. Пациент выбирает поликлинику и прикрепляется к ней через специальную государственную услугу "Прикрепление к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь". Информация об этом попадает в информационную систему Минздрава "Регистр прикреплённого населения". 

Фонд социального медицинского страхования берёт данные из этого регистра и на их основе рассчитывает оплату для поликлиник за каждого прикреплённого пациента.

Проще говоря, фонд смотрит на данные о прикреплённом населении и использует их при расчёте оплаты медицинским организациям по ОСМС. Поэтому чем больше прикреплённых казахстанцев – тем больше средств получает поликлиника. 

По этой причине фиктивные прикрепления и могут использоваться в схемах с незаконным получением средств ОСМС. Кроме того, за каждого из более чем 140 тысяч фиктивно прикреплённых граждан уже автоматически были перечислены деньги.

№4. Как проверить своё прикрепление

Есть несколько способов проверить, к какой из поликлиник прикреплён пациент. Один из них – через личный кабинет на портале eGov.kz.

Для этого нужно:

• авторизоваться на сайте при помощи ЭЦП или СМС;
• зайти в личный кабинет;
• найти раздел "Медицинские записи";
• в пункте "Общая информация" найти "Название медицинской организации".

Проверить прикрепление к поликлинике можно также через мобильное приложение eGov Mobile. Чтобы это сделать, необходимо авторизоваться, зайти в профиль, выбрать раздел "Здоровье" и на панели нажать на кнопку "Медицинские сведения". Там и будет показана вся информация: наименование медицинской организации, номер участка, участковый врач и прочие данные.

Кроме того, информация о прикреплении есть в мобильном приложении Damumed. Для того чтобы её проверить, достаточно авторизоваться и в главном меню нажать на кнопку "Моя поликлиника".

Важно: Фонд социального медицинского страхования планирует запустить в eGov Mobile и приложениях банков сервис, где человек сможет посмотреть, какую медицинскую помощь ему оказали и сколько средств ОСМС на неё потратили. Это поможет пациентам самим проверять, действительно ли указанные в системе услуги были им оказаны.

№5. Что делать, если в системе указаны неполученные услуги

Для начала стоит проверить информацию о медицинских услугах через электронные сервисы. Например, в портале eGov.kz можно получить услугу "Информация об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования". С её помощью можно посмотреть информацию об оказанных медицинских услугах и проверить, нет ли среди них тех, которые не получали.

Если обнаружилась неполученная услуга, нужно обратиться в Службу поддержки пациента поликлиники, к которой прикреплены, для разъяснения вопроса.

Если же решить вопрос в медицинской организации не удалось, можно обратиться в Фонд социального медицинского страхования. Это можно сделать на их официальном сайте msqory.kz, нажав на кнопку "Подать обращение" на главной странице.

В обращении нужно будет указать ФИО, ИИН, номер телефона и адрес электронной почты, на которую придёт ответ. После этого выбрать категорию обращения (в данном случае – "Жалоба" либо "Консультация"). Затем следует выбрать регион и медицинскую организацию. После этого система попросит описать причину обращения и прикрепить подтверждающие документы (если они есть).

Помимо этого, в фонд можно обратиться через:

• мобильное приложение Qoldau 24/7;
• чат-бот SaqtandyryBot в Telegram;
• единый контакт-центр 1414.