Смертельная доза: почему в Индии одержимы сиропами от кашля для детей и как это ведёт к трагедиям
В начале сентября серия необъяснимых смертей детей в небольшом городке в индийском штате Мадхья-Прадеш вызвала панику среди местных медицинских работников.
По меньшей мере 11 детей в возрасте от одного года до шести лет умерли в течение нескольких дней после приёма обычного сиропа от кашля. Чиновники проверили всё – от питьевой воды до комаров, прежде чем выяснилась истинная причина смертей: у детей отказали почки.
Через несколько недель государственная лаборатория в южном городе Ченнаи подтвердила худшее. Сироп содержал 48,6% диэтиленгликоля, токсичного промышленного растворителя, который никогда не должен присутствовать в лекарствах. После его употребления часто возникает почечная недостаточность.
Дело не ограничилось штатом Мадхья-Прадеш. В соседнем штате Раджастхан смерть двух маленьких детей, предположительно, после употребления сиропа от кашля "Декстрометорфан", небезопасного для младенцев, вызвала возмущение и побудила власти начать расследование.
В Индии это вызвало мрачное чувство дежавю.
На протяжении многих лет диэтиленгликоль в индийских сиропах от кашля унес десятки молодых жизней. В 2023 году индийские сиропы, содержавшие диэтиленгликоль, стали причиной смерти 70 детей в Гамбии и 18 детей в Узбекистане.
В период с декабря 2019 года по январь 2020 года в штате Джамму и Кашмир по меньшей мере 12 детей в возрасте до пяти лет умерли, предположительно, в результате приёма сиропа от кашля, причём активисты предполагают, что число жертв могло быть больше.
В прошлом также имели место случаи злоупотребления сиропами, содержащими кодеин, слабый опиоид, который в высоких дозах может вызывать эйфорию и зависимость и не рекомендуется для приёма маленькими детьми.
Каждый раз, когда регулирующие органы обещают реформы, ядовитые сиропы появляются снова, что свидетельствует о фрагментированности рынка лекарств и, как утверждают критики, о слабой системе регулирования, которая с трудом справляется с контролем сотен недорогих, часто несертифицированных сиропов, производимых мелкими фирмами и продаваемых без рецепта.
Через несколько дней после последних смертей среди детей Министерство здравоохранения Индии призвало к "рациональному" применению лекарств, фактически предупредив врачей о необходимости проявлять большую осторожность при их назначении маленьким детям, а также изъяло образцы сиропа, приостановило его продажу и распорядилось провести расследование.
По мнению критиков, проблема гораздо глубже, чем просто чрезмерное назначение лекарств. Каждая новая трагедия обнажает провалы индийской системы надзора за оборотом лекарственных средств – лабиринта слабого правоприменения и регулирования.
По данным Market Research Future, индийский рынок сиропов от кашля, как ожидается, вырастет с 262,5 млн долларов в 2024 году до 743 млн долларов к 2035 году, увеличиваясь в среднем на 9,9% в год.
Но ничего этого не произошло бы, если бы Индия и индийцы смогли избавиться от своей одержимости сиропами от кашля. На протяжении десятилетий врачи назначали их, а пациенты принимали, хотя большинство этих средств не особо помогают, но могут нанести серьёзный вред.
Эти сладкие сиропы, продаваемые как средство для быстрого облегчения боли в горле и затяжного кашля, содержат сахар, красители и ароматизаторы в сочетании с коктейлем антигистаминных, противоотёчных и отхаркивающих средств.
Теоретически каждый ингредиент играет свою роль: один сушит выделения, другой разжижает мокроту, третий притупляет кашлевой рефлекс. На практике доказательства их эффективности неубедительны – в большинстве случаев кашель проходит сам по себе за несколько дней.
Кашель может быть результатом инфекции или аллергической реакции. Сиропы от кашля в целом делятся на два типа: седативные, которые помогают ребёнку расслабиться, и бронхорасширяющие, которые облегчают дыхание. Врачи обычно назначают один из них.
По словам доктора Раджарама Д. Кхаре, педиатра из Мумбая, хронический кашель у детей в городах Индии с постоянно растущим уровнем загрязнения воздуха чаще всего вызван не инфекцией, а аллергией и раздражением нижних дыхательных путей. Аллергия возникает, когда иммунная система чрезмерно реагирует на такие раздражители, как пыль и загрязнение.
Эти дети часто страдают от простуды или насморка и кашля, который усиливается ночью или ранним утром и повторяется каждые несколько недель. По его словам, в крупных городах такой повторяющийся влажный кашель обычно вызывается пылью и смогом, иногда сопровождается лёгким бронхоспазмом.
Кхаре говорит, что такой кашель лучше всего поддаётся лечению бронходилататорами – препаратами, которые расширяют дыхательные пути, хотя многие врачи по-прежнему полагаются на сиропы, которые дают лишь ограниченное облегчение.
Большинство случаев детского кашля имеет вирусную природу и проходит в течение недели. Врачи утверждают, что никакой сироп не сокращает длительность кашля; в лучшем случае он приносит лишь кратковременное облегчение, в худшем – несёт риск привыкания, токсичности и передозировки.
"Я обычно не назначаю сиропы от кашля при простом кашле и простуде, за исключением редких случаев, когда это необходимо для облегчения состояния. Если ребёнок сильно кашляет и не может спать, я могу дать ему дозу слабого сиропа, чтобы облегчить дискомфорт. Главная цель – облегчение состояния, а не лечение, особенно когда кашель сухой и является частью вирусной инфекции", – говорит доктор Кхаре.
Так почему же сиропы от кашля так часто назначаются в Индии?
Одной из причин является слабость системы первичной медицинской помощи в Индии, особенно в небольших городах и сельских районах. Поскольку растущее загрязнение воздуха усугубляет постоянный кашель, сиропы всё чаще неправильно используются при обычных респираторных инфекциях.
Проблема стоит ещё более остро в сельской местности, где до 75% обращений за первичной медицинской помощью обрабатывается неформальными поставщиками медицинских услуг, зачастую самоучками, или сельскими врачами без формального медицинского образования.
В местах, где поликлиника находится далеко, не хватает персонала или она закрыта, они являются де-факто врачами, а сиропы – их самым надёжным средством. Педиатр Кафил Хан, работавший в городе Горакхапур в штате Уттар-Прадеш, вспоминает, что "сиропы раздавали повсюду, даже те, кто не имел медицинского образования".
Во многих из этих городов пациенты полагаются на любого, кто что-то понимает в медицине, от неформальных практиков до продавцов в магазинах, даже для лечения обычного кашля.
"Многие малоимущие пациенты обращаются за советом к местным аптекарям, полагая, что человек за прилавком – фармацевт; в 10 из 10 случаев в сельской Индии это неправильное предположение", – говорит Динеш Такур, бывший индийский руководитель фармацевтической компании, ставший экспертом в области общественного здравоохранения.
"Хотя, судя по некоторым данным, эта проблема в основном ограничена малыми городами и сельской местностью Индии, есть данные, что это не так. Мы наблюдаем схожее поведение и среди жителей крупных городов. Единственное отличие заключается в качестве обеспечения лекарствами в малых городах, а в сельской местности Индии ситуация на порядок хуже, чем в крупных городах", – отмечает он.
Ещё одним фактором, способствующим этой тенденции, является совокупное давление со стороны обеспокоенных родителей, а также пробелы в медицинских знаниях.
"Родители не всегда хорошо информированы и могут терять терпение. Если кашель или простуда у ребёнка не проходят в течение пары дней, они часто обращаются к другому врачу, который выписывает сироп от кашля", – говорит доктор Хан.
Низкий уровень знаний среди врачей усугубляет проблему. Хан говорит, что он "видел, как даже врачи-педиатры с докторской степенью назначают детям сироп от кашля "Амброксол": "Он предназначен для разжижения мокроты, но дети до двух лет не могут её выкашлять, поэтому слизь может попасть в лёгкие, вызывая пневмонию, но его всё равно назначают".
Индии нужна чёткая политика в отношении сиропов от кашля и общенациональная осведомлённость врачей и родителей, чтобы ограничить их безответственное использование.
Ставки высоки: врач из Мадхья-Прадеша, прописавший сироп, связанный с недавними случаями детской смертности, защищал свою практику и говорил: "Я прописываю его уже 15 лет".