Тем, кто до сих пор ни разу не платил взносы на ОСМС или имеет большую задолженность за прошлые 12 месяцев, выгоднее получить статус застрахованного, оплатив взносы за год вперёд. А гражданам, имеющим задолженность лишь за несколько месяцев, выгоднее её погасить и стать участником системы ОСМС.

О том, почему нет статуса застрахованного и как удобнее застраховаться, рассказали в Фонде социального медицинского страхования.

Каждый застрахованный имеет право на получение положенной по медицинским показаниям помощи в полном объёме, вне зависимости от размера оплачиваемых взносов. Пакет ОСМС включает основные медицинские услуги, необходимые пациентам. Сюда входят консультации профильных специалистов, дорогостоящие анализы, диагностические обследования, консультации, операции, в том числе с применением высоких технологий. Многие такие операции стоят несколько миллионов тенге. А граждане могут ежемесячно вносить менее 3500 тенге и получать эти услуги без дополнительной оплаты.

№1. Почему может отсутствовать статус и как его получить

Рассмотрим на примерах.

Ситуация 1. Допустим, гражданин официально устроился на работу в августе 2022 года. С тех пор за работника стали поступать два вида оплаты:

  1. Отчисления – оплачиваются работодателем за счёт собственных средств. В 2023 году их размер составляет 3% от заработной платы работника. Максимальный размер отчислений не должен превышать 3% от 10 МЗП (3% х 10 х 70 000 = 21 000 тенге);
  2. Взносы – работодатель удерживает 2% от заработной платы работника. При этом максимальный размер отчислений не должен превышать 2% от 10 МЗП (2% х 10 х 70 000 = 14 000 тенге).

В мае этот человек отправился в поликлинику на приём к врачу и узнал, что не застрахован. Он не понимает причин отсутствия статуса, ведь работает официально и его работодатель совершает все необходимые платежи.

Выяснилось, что до трудоустройства этот человек вообще не делал отчислений на ОСМС. А в соответствии с Законом "Об ОСМС", гражданин должен иметь взносы за прошедшие или предстоящие 12 месяцев. 

Как решить вопрос в этом случае? Гражданин имеет выплату за 10 месяцев (с августа 2022-го по май 2023 года). Для получения статуса застрахованного ему выгоднее внести плату за два недостающих месяца из прошлого года, то есть за июнь и июль 2022 года, по 3000 тенге (таков был размер взноса для самостоятельных плательщиков в 2022 году). Статус застрахованного ему будет присвоен в течение 2-3 рабочих дней после оплаты. 

Ситуация 2. Работник уволился из организации, в которой проработал два года. Ему нужны консультация невропатолога и УЗИ. Он переживает, что ему откажут в этой медицинской помощи, так как ещё не трудоустроился и уже два месяца не оплачивает взносы на ОСМС.

Эти опасения напрасны. Гражданин, имеющий оплату взносов за последние 12 месяцев, будет считаться условно застрахованным в течение трёх месяцев. Этот срок даётся для того, чтобы человек мог найти работу и не утерять статус. Но задолженность за этот период нужно будет погасить. Можно продолжать делать взносы на ОСМС в качестве самостоятельного плательщика до официального трудоустройства. 

Ситуация 3. Самозанятый платил ЕСП в течение шести месяцев, но потом допустил просрочку. Сохранится ли у него условный статус, пока он не оплатил следующий ЕСП?

Возможность сохранения условного статуса не относится к плательщикам единого совокупного платежа (ЕСП). В соответствии со статьей 774 Налогового кодекса, ЕСП оплачивается месяц в месяц или заранее, и статус застрахованного при этом действует до последнего дня оплаченного месяца. При этом получить статус можно только при наличии трёх последовательно оплаченных месяцев. Например, если гражданин начнёт оплачивать ЕСП в мае 2023 года, то статус он получит в июле, имея оплату ЕСП за май, июнь и июль 2023 года. В августе он утратит статус, если не произведёт оплату за август. Поэтому рекомендуется оплачивать ЕСП заранее, чтобы не допустить пропуска. 

Ситуация 4. Как быть сезонным работникам, которые имеют доход только летом. Зимой их статус меняется на "не застрахован", хотя есть взносы с апреля по сентябрь 2022 года.

Если сезонные работники трудятся в течение шести месяцев в году, то далее они должны уплачивать взносы ОСМС в качестве самостоятельных плательщиков за каждый месяц отдельно, чтобы не потерять статус застрахованного.

№2. Как платить взносы

Взносы ОСМС можно оплатить через мобильные приложения банков, терминалы моментальной оплаты, кассы "Казпочты".

№3. Что делать, если оплатил взносы неверно

Граждане, которые оплатили платежи за другой период или допустили ошибку в персональных данных, могут сделать возврат платежа. Для этого необходимо написать заявление в филиал Государственной корпорации "Правительство для граждан" по месту жительства и приложить квитанции.

№4. Куда обращаться с жалобами

Если приведённые выше советы не помогли с обретением статуса застрахованного или есть нарекания по поводу качества медицинских услуг, вы можете обратиться в "Службу поддержки пациентов" в своей клинике.

Если разрешить ситуацию на месте не удалось, можно направить обращение в Фонд социального медицинского страхования по удобным для вас каналам связи: мобильное приложение Qoldau 24/7, официальный сайт fms.kz или @SaqtandyrýBot в Telegram.

№5. Как проверить, есть ли у вас страховка

Проверить свой статус в системе медицинского страхования и получить информацию о произведённых выплатах также можно на сайте электронного правительства Egov.kz в разделе "Здравоохранение" через государственную услугу "Предоставление информации об участии в системе обязательного социального медицинского страхования в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов".

Читайте также: