Здравоохранение одним из первых ощущает на себе негативные последствия колебания в экономике, особенно в период её спада и кризиса. В период роста экономики государство берёт на себя повышенные обязательства по обеспечению граждан качественной медицинской помощью: строит новые больницы, закупает дорогостоящее оборудование, создавая затратную инфраструктуру, и расширяет перечень и объёмы услуг, которые покрываются за счёт средств бюджета.
Когда наступает период экономических трудностей, приходит время нелёгкого выбора между данными гарантиями, взятыми на себя обязательствами и финансовыми возможностями. Нынешняя ситуация в нашей отрасли и имеющиеся проблемы связаны именно с этим фактором. Объём средств, выделенных государством на оказание медицинской помощи, составляет на 2018 год свыше 917 млрд тенге – это около 2% от ВВП страны.
Когда некоторые авторы утверждают о несоразмерно больших затратах на здравоохранение в абсолютных цифрах, ими не учитывается то обстоятельство, что за последние 10 лет самый большой объём финансирования был выделен в 2009 году и составлял всего 2,6%. С тех пор финансирование неуклонно снижалось в процентном соотношении к ВВП и достигло того уровня, когда финансирование уже не покрывает большинство потребностей населения и целый ряд гарантий государства становится простой декларацией.
В среднем страны ОЭСР тратят на здравоохранение около 8% от ВВП, а по рекомендации ВОЗ затраты на охрану здоровья должны быть не ниже 7%, иначе в системе увеличивается доля нелегальных платежей.
Разумеется, в нынешних условиях экономического кризиса наше государство выбрало установление солидарной ответственности за охрану здоровья между ним, работодателем и самим гражданином, создав Фонд социального медицинского страхования.
В термине "страхование" отчётливо слышится слово "страх", вероятно, перед возможной потерей здоровья. Но термин insurance чётче передает суть и означает именно гарантию получения медицинской помощи – установленного качества и объёма за внесённые платежи, ставки которых варьируются существенно в зависимости от модели здравоохранения.
В странах с развитой экономикой, в список которых мы стремимся, никогда не было бесплатного, бюджетного здравоохранения, и они исторически прошли путь от всеобщего платного к страховой модели с постепенным увеличением доли расходов государства за социально уязвимые категории населения. Поэтому принятая нами модель обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) и отличается от классической модели страхования.
По сути, любая модель преследует в конечном итоге одну цель – обеспечение сбалансированности взятых обязательств государства с имеющимися ресурсами и те модели, которые обеспечивают гибкость управления ресурсами в зависимости от спроса населения и ориентированы на пациента, считаются наиболее успешными.
Наши возможности и гарантии
Проведённые нами расчёты показывают, что общий дефицит здравоохранения республики составляет более 800 млрд. тенге. Например, на уровне поликлиник оказываются всего 1994 вида медицинских услуг, на получение которых выделено 955 тенге на каждого прикреплённого к поликлинике человека. Фактическое потребление населением составляет 2521 тенге, то есть поликлиники страны недофинансированы на 527 тенге на каждого прикреплённого жителя. В масштабах страны данный дефицит составляет 358 млрд. тенге.
Аналогичные расчёты показывают, что стационары страны недополучают 126 млрд тенге, амбулаторное лекарственное обеспечение – 64,3 млрд тенге, онкология – 21 млрд тенге и т.д. Проблема не только в том, что выделяется мало денег, а также в том, что только силами государства покрыть все расходы здравоохранения невозможно, особенно в условиях кризиса. Поэтому возникает справедливый вопрос: а что из данных ранее государством обязательств можно было бы исключить из перечня?
В первую очередь государство приостановило строительство крупных больниц и поликлиник и переводит их на принципы государственно-частного партнёрства (ГЧП). Однако ГЧП предполагает стабильность экономики и гарантий государства, что невозможно в условиях кризиса, чем и объясняется замедление темпов развития ГЧП в стране.
Приостановлен закуп дорогостоящего оборудования, начата приватизация объектов здравоохранения. Но эти меры никак не смогут обеспечить отрасль адекватным финансированием. С учётом роста потребности населения, связанного с увеличением численности, продолжительности жизни и многих других факторов, затраты на здоровье будут только расти.
Медицина требует постоянной модернизации, и уже сегодня вся техника, закупленная за последние 5-10 лет, становится морально и физически устаревшей, а это требует определённых и немалых затрат.
При рассмотрении этих проблем напрашивается простое решение в виде выделения дополнительных средств из бюджета до требуемых объёмов и продолжения практики финансирования отрасли по остаточному принципу, что имеет место до сих пор.
Да, ряд стран, в первую очередь богатого арабского мира, сохраняет такую модель, но все аналитики сходятся в одном – экстенсивный путь развития здравоохранения, несмотря на свою социальность и всеобщность в обеспечении доступа населения к услугам медицины, рано или поздно всё равно сталкивается с проблемой несоответствия финансовых возможностей страны взятым обязательствам.
Поэтому в системе здравоохранения различных стран активно внедряются различные механизмы финансирования, позволяющие отрасли решать внутренние проблемы за счёт своих резервов, что возможно только в условиях рыночных отношений.
Поиск внутренних резервов
Согласно данным ВОЗ, до 40% средств на здравоохранение тратится неэффективно, и это характерно для всех стран. В рыночных условиях, когда медицинская практика рассматривается как бизнес, больницы и поликлиники заинтересованы в наращивании своих услуг с внедрением дорогостоящих и прибыльных направлений. Этим объясняется бурное развитие кардиохирургии и трансплантологии в нашей стране, где путём привлекательного тарифа были созданы условия для развития конкуренции среди поставщиков. Аналогичная ситуация в развитии гемодиализа, онкологии, эндопротезировании суставов и т.д.
Анализ нынешних расходов на здравоохранение показывает, что при создании необходимых условий возможно высвобождение дополнительных средств внутри самой отрасли. Например, среднее пребывание пациента на больничной койке составляет 6,8 дней в странах ОЭСР, в Турции – 4 дня, в Великобритании более 70% пациентов находятся в стационаре всего один день. В Казахстане – 8,3 дня. Сокращение данного показателя до среднего уровня стран ОЭСР позволило бы отрасли сэкономить и перераспределить по стране около 49 млрд тенге.
Но это невыгодно стационарам, поскольку экономической мотивации к сокращению пока нет. Кроме этого, 869 диагнозов у нас лечатся в стационаре, когда во всём мире они лечатся успешно в поликлиниках. При создании необходимых условий и выведении данных диагнозов на уровень поликлиник высвободилось бы более 17 млрд тенге.
Направляя пациента на плановое лечение, мы проводим исследование пациента по более чем 20 параметрам, часть которых потом дублируется в стационаре, создавая очередность и там, и там. Оптимизация данного процесса позволила бы высвободить дополнительно около 6 млрд тенге.
Пересмотр дорогостоящих и устаревших принципов диспансеризации сэкономил бы государству около 40 млрд тенге и т.д.
Таким образом, просчитано, что путём реструктуризации расходов можно перенаправить на приоритетные направления отрасли свыше 200 млрд тенге без привлечения дополнительных средств из бюджета, а именно на увеличение тарифов на ПМСП, стационаров, развитие высокотехнологичных видов медицинских услуг и др. Но это требует принятия целого ряда нормативных актов, регулирующих эти процессы.
Дальнейшие перспективы
Имея определённые ресурсы, зная потребность и объём дефицита средств, возникает необходимость поиска дополнительных источников финансирования, что возможно только в условиях внедрения обязательного медицинского страхования.
Однако нужно отметить, что по платежам, установленным Законом «Об обязательном социальном медицинском страховании», максимально удовлетворить потребности как населения, так и отрасли в ближайшей перспективе не удастся. По утверждённым темпам прироста финансирования отрасли мы только к 2020 году достигнем отметки 2,4% от ВВП, стало быть, режим ресурсосбережения будет действовать достаточно долго.
В нынешних условиях, когда услуги стационаров оплачиваются за каждого пролеченного больного, то есть каждый пациент является носителем средств для больницы, продолжается взимание нелегальных платежей, и руководители клиник отмечают хронический дефицит средств.
Первый опыт закупа услуг больниц в условиях конкуренции показал, что между администрированием средств и методами руководства между государственными и частными клиниками есть существенная разница.
В административно-управленческом составе одной из областных больниц северного региона состоит свыше 50 сотрудников для обеспечения деятельности 32 врачей, при этом у руководителя организации 4 заместителя, а в ряде больниц – 5. Фонд оплаты труда управленческого персонала превышает совокупный объём заработных плат всех врачей больницы вместе взятых. Конечно, в таких условиях врачи не мотивированы в улучшении качества своего труда, поскольку получают мизерную заработную плату за количество проведённых в больнице часов.
Для сравнения: в одном из частных медицинских центров на более чем 200 работающих врачей приходится всего 12 сотрудников управленческого персонала, и врачи получают зарплату в процентном соотношении от количества пролечённых пациентов, при этом чем выше профессиональный уровень врача, тем выше процент.
Поэтому переход врачей из государственных клиник в частные будет бесконечен, пока не будут созданы равные условия для получения средств бюджета для всех участников системы, и только конкуренция между ними позволит ориентировать всю систему на нужды пациента.
Однако соблюдение золотой середины в данном процессе весьма важно, так как превращение медицины в бизнес всегда чревато коммерциализацией отношений между врачом и пациентом, в которых пациент не всегда имеет возможность оценить качество проведённого лечения и диагностики. В условиях коммерциализации гипердиагностика и назначение избыточного количества препаратов одновременно становятся главной проблемой отрасли, и нужны сторонние контролёры и эксперты для сдерживания этого процесса, каковыми являются специализированные государственные клиники, а также независимые эксперты Фонда медицинского страхования. Этим и объясняется причина отказа от полного разгосударствления медицины во многих странах.
Таким образом, правильное распределение ресурсов, максимальный акцент на ресурсосбережение и получение дополнительных источников финансирования позволяют обеспечить устойчивость и стабильность функционирования здравоохранения в целом, что позволяет решать узловые проблемы отрасли без привлечения дополнительных затрат со стороны государства, что весьма важно в условиях кризиса.
В этом вопросе роль фонда, как катализатора изменений и стратегического закупщика услуг, играет первостепенную роль, и результаты этой работы будут реально ощущаться уже в ближайшие 5 лет после полномасштабного внедрения новой модели распределения ресурсов здравоохранения.
Эрик Байжунусов, заместитель председателя ФСМС
