"Мой ангелочек" – так называл Кристофер Джерри свою дочку Эмили. Когда Эмили исполнилось полтора года, у неё диагностировали огромную раковую опухоль. Эмили пришлось пережить много операций и интенсивную химиотерапию, но она всё-таки одолела болезнь. Чтобы быть до конца уверенными в том, что рак уже не вернётся, доктора рекомендовали Кристоферу и его жене довести до конца курс химиотерапии с оставшейся 3-дневной сессией, которая должна была начаться в день её второго дня рождения.
Утром, в последний день химиотерапии, фармаколог подготовил внутривенный препарат, в составе которого оказалось в 20 раз больше хлорида натрия, чем было необходимо. Спустя несколько часов Эмили оказалась на аппарате жизнеобеспечения. Через 3 дня девочка умерла.
История о врачебной ошибке оказалась сенсационной в США, однако, как пишут в СМИ, это не единичный случай. Ежегодно в Соединённых Штатаx Америки происходит около 250 000 врачебныx ошибок с летальным исxодом. Такие ошибки – третья по "популярности" причина смертности людей в США после сердечных заболеваний и рака.
То есть каждый год в одной из самыx развитыx стран мира чьи-то мамы, папы, мужья, жены, дети умирают из-за того, что, возможно, врач был невнимательным, рассеяным, уставшим, озабоченным личными проблемами, был недостаточно компетентен или, наоборот, чересчур самоуверен.
И это происходит в стране, где огромное количество внимания уделяется сохранности пациента. В стране, где активно практикуется пациентоориентированная медицина. В стране, где разрабатывают протоколы лечения и ведения пациентов для врачей и медицинских сестёр со всего мира. В стране, где медицина высокотеxнологична и оптимизирована до мельчайших деталей. В стране, где самое большое количество научных исследований в области медицины и биологии. И, наконец, в стране, где у врачей наилучшие условия работы и где им платят самые высокие заработные платы в мире.
Это показывает, что, несмотря на огромные попытки минимизировать врачебные ошибки до нуля, они всё равно есть. Но врачи – это люди, а медицина – это неточная наука, которая объединяет много других сфер и человеческие отношения и которая может привести к непредсказуемым результатам.
В Казахстане официальной статистики о врачебных ошибках нет, но мы можем быть уверены, что они случаются, как и во всём остальном мире. Но отличие казахстанского общества в том, что с каждым годом ненависть и нетерпимость к казахстанским медикам растёт. Однако уменьшается ли от этого количество врачебных ошибок?
Общество дошло до того, что каждая смерть в больнице подразумевает вину врача, не важно, доказана она или нет. Мы постоянно читаем новости о том, что в какой-то больнице кто-то умер. При внимательном прочтении очередной такой новости становится понятно, что официальная причина смерти ещё не установлена, но мы чувствуем, как скрытым текстом в почти каждом таком сообщении обвиняют врачей.
В Казахстане врач может помогать сотням людям, спасая и улучшая их качество жизни, но одна его оплошность может навсегда свести на нет весь труд. Одна ошибка может поставить навсегда крест в желании врача работать, потому что для общества уже нет человека ужаснее и виновнее. "Врач не имеет права на ошибку, он этому учился 10 лет", – кричат с трибун люди, далёкие от медицины.
Конечно, человеку, потерявшему близкого из-за врачебной ошибки, сложно объяснить, что такое могло произойти с ним в любой точке мира и что врач, допустивший оплошность, не хотел этого. И все люди, потерявшие своих близких, как Крис с женой, имеют право на справедливость и наказание виновных.
Но прежде чем сразу набрасываться на казахстанских врачей и начать их ненавидеть, люди должны понять, почему это происходит. Врачебная ошибка, как и любя другая ошибка, которая привела к катастрофе, – это результат не предотвращённых рисков и неустранения их на ранних уровнях.
Здесь вспоминается модель швейцарского сыра, придуманная Ризоном, основная мысль которой: "Все ошибаются". В своей модели Ризон считает, что каждая дырка в ломтике – отдельная ошибка. В любой системе, как в куске сыра, таких "дырок" много, но они находятся на разных уровнях и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Если ошибка допущена на одном из уровней, то есть дырка в сыре, следующий уровень должен быть ломтиком, а значит, иметь какой-то барьер для перехода на другой уровень. Катастрофа происходит тогда, когда ошибка была допущена в каждом из уровней, то есть дырки в сыре идут прямиком вглубь.
Например, менеджмент больницы сократил зарплату врачам, но при этом не сократил рабочие часы (уровень 1). Врачу пришлось найти дополнительную работу, чтобы кормить семью. Врач пропадает днями и ночами на работе, из-за чего ругается с женой. В больницу поступает пациент. Уставший и раздражённый врач должен был назначить лекарство. Из-за стресса дома и усталости врач неправильно высчитывает дозу лекарства (уровень 2). Медсестра, увидев слишком большую дозу лекарства, засомневалась, но побоялась пойти и переспросить у врача (уровень 3). Она хотела посмотреть в интернете, но компьютер в отделении не работал, так как менеджер больницы его не починил (уровень 4). Медсестра подумала, что врач вряд ли ошибся, и всё-таки ввела большую дозу пациенту. Человек умер.
Выявление причин врачебных ошибок, установление барьеров на каждом уровне очень важны для устранения катастроф в будущем, и это является обязанностью менеджмента больницы.
Сегодня мы накажем одного врача, не дав ему шанс больше не ошибаться. Завтра такую же ошибку сделает второй врач. Но он об этом не скажет, а поведёт себя как преступник и скроет все следы. А третий и вовсе уйдёт из медицины.
