Врач, исцели себя

Крылатое латинское выражение Medice, cura te ipsum! ("Врач, исцели себя сам!") означает призыв обратить внимание на самого себя и собственные недостатки. Врачей сегодня учат лечить болезни, но часто забывают об основном предназначении врачебной профессии – об искусстве исцеления. Причины мне видятся не только в новых вызовах здравоохранения, связанных с колоссальным распространением хронических заболеваний, но и со значительным усложнением самой медицинской профессии из-за беспрецедентного вторжения новых, зачастую дорогостоящих технологий. Они призваны модернизировать традиционный ритуал врачевания, а в реальности минимизируют непосредственное общение врача с пациентом.

Как и другие области естествознания, медицина руководствуется своими законами. Отличием является то, что законы медицины следует рассматривать в контексте морали и гуманитарных понятий, а не просто природных явлений, которые можно было бы отразить в виде конкретных формул. В медицине нет такой конкретики как, например, в физике или химии. Законы медицины – это гуманистические законы, которыми руководствуются для ориентации во времени и пространстве, чтобы понять природу человека и болезней. Это важно для целостного восприятия пациентов с тем, чтобы лучше разобраться в их индивидуальных особенностях, а следовательно, правильно выявить и лечить болезни.

Интуиция и искусство врачевания

Первый закон медицины я бы сформулировал следующим образом: интуиция в медицине является более действенной, чем просто интерпретация результатов анализов и клинических исследований.

Помнится, много лет назад московский профессор Василенко в истории болезни оставлял лишь одну запись на полстраницы: "Больной поправляется", – и велел его беспокоить лишь в том случае, если это не соответствует действительности. Известный клиницист Тареев иногда мог с точностью до часов прогнозировать течение крупозной пневмонии у пятилетнего ребенка. Думается, что искусство врачевания корифеев медицины во многом зависело от интуитивной оценки проявлений болезни и целостного восприятия пациентов.

В те годы не существовало современных методов диагностики; врачи в основном пользовались стетоскопами, офтальмоскопами, молоточками для диагностики неврологических симптомов, полагаясь в главным образом на клиническое мышление и врачебную интуицию. Нередко помогал лишь внимательный взгляд на внешний облик пациента, его походку. Например, сухая кожа, ледяные руки, одутловатое лицо, хрипловатый голос, замедленные движения и отёчность шеи, – всё это свидетельствует о недостаточности щитовидной железы. Для постановки диагноза тогда не требовалось проведения дорогостоящих анализов на гормоны щитовидки.

Всего полвека назад арсенал средств фармакопеи и медицинских вмешательств был крайне ограничен. Возьмем, к примеру сердечную недостаточность: всё что врачи тогда могли сделать для пациента – это дать ему кислород или в лучшем случае гликозиды, которые часто были крайне токсичными. Чтобы разгрузить кровоток и уменьшить отёк, у пациентов выкачивали по пол-литра, а иногда и по литру крови.

Сегодня, спустя лишь пятьдесят лет, в нашем арсенале имеется множество лекарств, которые эффективно снижают объём циркулирующей крови, стабилизируют сердечный ритм, усиливают сердечный выброс и купируют болевой синдром. Широкодоступными стали пейсмэйкеры (водители ритма сердца) и коронарные стенты. В крайнем случае можно имплантировать искусственный левый желудочек или клапан и даже пересадить сердце. Вся стратегия лечения болезней сердца принципиально изменилась, потому что в нашем арсенале становятся доступными новые и весьма эффективные технологии.

Сегодня с помощью генетических тестов можно предсказать риски рака молочной железы и других органов, а иммуногистохимия позволяет выявлять мишени на молекулярном уровне с тем, чтобы целенаправленно уничтожать раковые клетки. Данные эпидемиологической статистики, а в будущем big data позволят выяснять риски отдельных заболеваний и эффективности лекарств в конкретной популяции и отдельной персоны в контексте этнических и биологических особенностей, а также среды проживания.

Однако, несмотря на всё это, мы продолжаем пребывать в состоянии постоянной борьбы с нашим извечным врагом – болезнями. Причём наш противник постоянно расширяет свои территории за счёт роста числа истощающих хронических и дегенеративных болезней, таких как диабет, рак, деменция. К тому же мы ежегодно сталкиваемся с эпидемиями новых и возрождающихся инфекционных заболеваний, а характер развития многих болезней приобрёл значительные изменения, что частично связано с бесконтрольным использованием антибиотиков и развитием устойчивости к ним.

Отклонения и норма, правила и закономерности

Сегодня медики сталкиваются со множество неординарных ситуаций, болезней, клиническое течение которых не входит в обычные рамки.

Второй закон медицины заключается в том, что нормальные результаты учат нас правилам, в то время как отклонения учат закономерностям.

Серьёзной проблемой медицинской практики является приверженность стереотипам. За десятилетия врачевания головной мозг человека нарабатывает определённые привычки, которые реализуются в стереотипах клинического мышления. В обиходе это называется врачебным опытом. В физиологическом смысле опыт отражает попытку головного мозга действовать максимально эффективно и рационально, в целях рачительной траты энергии.

В условиях быстро развивающихся технологий многолетний опыт может включать как старые, так и вновь приобретённые стереотипы, которые не всегда в достаточной мере совместимы. Этот феномен принято называть "якорным отклонением". Имеется ввиду приверженность многих опытных врачей к стереотипному мышлению, из-за которых любые отклонения от стереотипа воспринимаются неадекватно. Отсюда и определенная часть врачебных ошибок, которые являются результатом феномена "якорного отклонения".

Эмоциональное и физическое состояние врача

Третий закон медицины предусматривает, что для любого идеального медицинского эксперимента имеется равноценное личное предубеждение и предвзятость исследователя, что в контексте конкретного медицинского случая зависит от эмоционального состояния врача и в определённой степени от его физической формы.

Из-за хронической усталости и разочарований у врачей возникает синдром эмоционального выгорания, распространённость которого среди медиков намного выше, чем у представителей других профессий. Недавно проведённое клиникой Мэйо исследование показало, что в Соединенных Штатах синдром эмоционального выгорания наблюдается у более чем 50% врачей, увеличиваясь ежегодно на 9%. В результате – медицинские ошибки: каждый пятый диагноз, поставленный пациентам, является ошибочным. Каждый пятый! И это не только из-за недостаточной компетентности врачей. Врачебные ошибки чаще всего случаются в послеобеденное время, когда наступает усталость. По этой причине к врачам предпочтительнее обращаться в утреннее время, когда решения принимаются на свежую голову.

Масштабное исследование, ранее проведённое Университетом Джонса Хопкинса, показало, что из-за неправильно поставленных диагнозов в палатах интенсивной терапии американских клиник ежегодно умирает до 40 тысяч пациентов. Недавно были опубликованы обновлённые данные, согласно которым 9,5% смертных случаев обусловлено врачебными ошибками. Врачебные ошибки в качестве причин смерти занимают третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Их диапазон достаточно широк – от назначения неправильных лекарств до проведения операции на не том органе, на котором положено.

Такова ситуация в Соединённых Штатах с самой технологичной и конкурентоспособной медициной в мире. В большинстве других стран ситуация существенно не отличается. В мировых масштабах пациентов, погибших от врачебных ошибок, достаточно, для того чтобы ежедневно загружать ими десятки авиалайнеров. Даже самые продвинутые технологии здесь не помогают, поскольку пока они ещё далеки от совершенства. Интерпретация каждого заболевания основана на вероятностной статистике, и ни одна технология не позволяет со стопроцентной вероятностью констатировать диагноз.

Возьмём такой пример. Если назначить компьютерную томографию лёгких всем жителям планеты, то у многих обнаружатся разнообразные рентгенологические затемнения, опухолевидные и другие образования. Проведя биопсию этих зон, у определённой части людей можно обнаружить рак. Вместе с тем у абсолютного большинства обследованных указанные обнаружения являются лишь доброкачественными анатомическими особенностями, не носящими никаких угроз здоровью.

Если же проводить исследования целенаправленно – например, только среди курящих и кашляющих, то можно реально выявить достаточно большое число лиц с высоким риском рака лёгких, причём у многих ещё на ранних стадиях, когда болезнь можно эффективно предупредить. Независимо от технологической оснащённости или объёма данных, исключительно важно применять информацию в контексте конкретного пациента, его культурных, бытовых и других особенностей, поскольку информация от медицинских мониторов всегда носит вероятностный характер.

Технологии, призванные облегчить работу врача, чаще всего минимизируют контакты медперсонала с пациентами. Не исключением являются информационные технологии, из-за которых медики тратят уйму времени и интеллектуальных ресурсов, лишь бы удовлетворить "капризам" компьютеров и формальных справок, а также отчётов для госорганов. Согласно недавно проведённому исследованию, за 10 часов интенсивной работы в отделении неотложной помощи американские врачи "кликают" компьютерной мышкой в среднем около 4 тысяч раз.

Возникает ситуация, которую можно описать как попадание в мишень без достижения при этом цели. Медики сегодня больше заняты документооборотом, вместо того чтобы полноценно заниматься врачеванием. Как можно в такой ситуации понять пациента, если мы вынуждены уделять ему в среднем не более 5 минут своего времени, прерывая его, не позволяя в достаточной мере высказаться о своих беспокойствах.

Энди Славитт, руководитель крупнейшей американской компании медицинского страхования Medicare, заявил, что его компания прекращает практику вознаграждения докторам на основе индикаторов качества, заложенных в системе электронных записей пациентов. Как заявил Славитт, "нам нужно вернуть сердца и умы врачей и пациентов, поскольку они для нас потеряны".

Сегодня медики оказались на шатком мосту над глубоким ущельем между двумя отдалёнными берегами.

С одной стороны – берег традиционного врачевания, основанного на интуиции и клиническом мышлении. От него мы стремительно отдаляемся на другой берег – технологий и инноваций, которые становятся всё более дорогостоящими и ресурсоемкими. Плоды медицинских знаний, которые росли у основания древа познания, уже собраны, и для того чтобы добраться до верхних плодов, сегодня требуется больше усилий и ресурсов – интеллектуальных и физических. В профессиональном смысле мы стоим на шатком мосту, который может рухнуть, грозя унести нас в неизведанную бездну. Причём за нами по такому же шаткому мосту следуют тысячи пациентов.

Технологии склонны быстро устаревать. Не удивлюсь, если спустя несколько десятилетий следующие поколения медиков будут снисходительно относиться к используемым сегодня технологическим методам диагностики и лечения. Возможно, это будет происходить так, как мы иронизируем над древнегреческой интерпретацией "миазмов" в качестве объяснения инфекционных болезней или истерий как психиатрических расстройств, происхождение которых древние греки связывали с нарушениями матки (uterus), удалив которую (гистеректомия) якобы можно было бы вернуть разум.

Между тем не следует забывать, что самой передовой инновацией в медицине всех времен и народов остаются руки, глаза и уши компетентного врача. В ближайшие десятилетия мы станем свидетелями того, что эти инструменты вновь станут главенствующими и наиболее востребованными в медицине. Но это произойдет на принципиально новой основе.

Необходимо вновь встать на твёрдую почву клинического мышления, с тем чтобы глубоко осознать законы медицины и разумно применить их на практике.

Для лучшего понимания человека необходимо воссоздать то, что называется "ритуалом" во взаимоотношениях врача и пациента.

Задачей этого "ритуала" является создание доверительных отношений и благоприятных условий для лучшего понимания индивидуальных особенностей пациента, его предпочтений и потребностей.

Развитие коммуникативных навыков у врача и ритуала в медицине является древней концепцией. Основами эволюции являются функция воспроизводства и сохранение человеческой особи. В целях воспроизводства люди создают семью, и это сопровождается свадебным ритуалом. Сохранность человеческой особи зависит от отсутствия болезней, которые, к сожалению, нередко становятся пожизненными спутниками пациентов. Традиционно медицина сопровождалась своеобразным ритуалом врачевания. Собственно, для демонстрации этого ритуала врач и надевает белый халат, хотя по большому счёту в нём нет необходимости.

Между тем никто не позаботится о здоровье пациента так, как сам пациент или его близкие. Поэтому процесс лечения должен полагаться на партнёрство между врачом и пациентом.

Первый закон медицины, предусматривает, что интуиция опытного врача призвана содействовать правильной интерпретации клинических данных. Тем не менее интуиция врача на то и интуиция, что не всегда гарантирует полную объективность. Поэтому исключительно важным является активное участие пациента в разъяснении своего недуга, а также индивидуальных особенностей.

Медицина остаётся эгоцентричной, предполагая приоритетную значимость мнения врача. Она должна стать экосистемой, основанной на конструктивном партнёрстве врача и пациента. Есть замечательный диалог в книге о Гарри Поттере, когда учитель спрашивает Гермиону Грейнджер: "Для чего ты учишь законы волшебства? Чтобы стать волшебницей?", на что Гермиона отвечает: "Вообще-то я учусь волшебству для того, чтобы делать добро".