По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) уже давно занимает лидирующую позицию в мире и в Казахстане. Но в Казахстане люди умирают от болезней системы кровообращения почти в два раза чаще, чем, например, в европейских странах. Больше, чем другим, это угрожает людям с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), которая чаще всего развивается в результате артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, ревматических пороков и анемии различного происхождения.
За последние десять лет показатель заболеваемости сердечно-сосудистыми недугами в Казахстане вырос в 1,7 раза. Собранные учёными данные говорят о четырёхкратном увеличении госпитализации из-за ХСН по сравнению с периодом 20-летней давности. Из 13 млн взрослого населения Казахстана у 350 тысяч граждан диагностирована ХСН.
C 22 по 25 января 2017 года в Алматы, Шымкенте и Астане кардиологи встретились на мастер-классах, организованных фармацевтической компанией SANTO, посвящённых медикаментозному лечению ХСН. Перед казахстанскими специалистами выступили с докладами ведущие учёные и кардиологи из Казахстана и России.
Сразу после мастер-класса мы поговорили с экспертами о том, почему сложилась такая ситуация и что делается, чтобы изменить её в Казахстане.
На мастер-классе об ХСН в Казахстане рассказала Гульнара А. Джунусбекова, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной деятельности, заместитель директора по последипломному образованию и науке НИИ кардиологии и внутренних болезней Министерства здравоохранения РК.
– Гульнара Альдешовна, расскажите, почему за последние десять лет показатель заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в Казахстане вырос в 1,7 раза.
– В среднем в мире только 1-2% населения страдают ХСН. Но среди населения старше 40 лет цифра достигает 10%. У нас в стране растёт средняя продолжительность жизни. Сейчас казахстанцы в среднем живут 72 года. Это значительно дольше, чем раньше. Соответственно, количество населения, доживающего до возраста, когда мы наблюдаем возрастные изменения, тоже увеличивается. Чаще других проявляются сердечно-сосудистые заболевания.
Второй фактор, обуславливающий актуальность ХСН, – успехи в лечении инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца и сахарного диабета, возможность регулировать уровень артериального давления. Прогресс позволяет сохранять и продлевать жизни таким пациентам, но у них развивается ХСН, как снижение функциональных возможностей сердца по снабжению органов.
– О чём мы говорим, когда говорим о прогрессе в сфере лечения сердечно-сосудистых заболеваний?
– Минздрав работает над улучшением показателей на первом профилактическом этапе у пациентов с уже имеющимися заболеваниями. Для этого в Казахстане внедряют Программу управления хроническими неинфекционными заболеваниями, суть которой – снижение числа обострений и осложнений. Нужно побудить людей обращаться к специалистам до того, как случится приступ, и повысить общий уровень персональной ответственности за здоровье.
Программу сначала протестировали в пилотных регионах, а с 2017 года её внедрили во всех остальных. Заболевания выбрали самые распространённые, такие как гипертония, ХСН, сахарный диабет. Во многих поликлиниках программных пациентов ведут мультидисциплинарной командой: кроме кардиолога, участие в лечении принимают врач общей практики, медицинская сестра, специалист здорового образа жизни, психолог и социальный работник. Важно привить хроническим больным привычку регулярно наблюдаться у врача, даже если нет заметного ухудшения в состоянии. Почему важен мультидисциплинарный подход? Потому что немедикаментозные мероприятия дают до 40% успеха в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
– Сегодня вы также заметили, что здравоохранению важно учитывать контекст и уметь встраиваться в повседневную жизнь. В чём это выражается?
– Все пользуются смартфонами – это прекрасная возможность для мониторинга хронических пациентов. При помощи приложения можно будет решить многие задачи: запись на приём, оперативная коммуникация между пациентом и врачом, а также между пациентом и медицинской сестрой. Можно уведомлять пациентов о дате и времени приёма препаратов, а также собирать обратную связь о побочных эффектах, изменениях в самочувствии и многое другое. Это позволит автоматизировать процессы и повысить информированность и показатели по приверженности пациентов.
– А когда эта разработка будет реализована и внедрена в практику?
– Минздрав уже собрал все предложения со стороны специалистов и объявил тендер среди разработчиков. Сейчас выбирают компанию, которая напишет приложение в соответствии с техническими требованиями.
– Мастер-класс был посвящён медикаментозному лечению ХСН. Что Минздрав делает в этой области лечения?
– В Казахстане пациенты с распространёнными, важными и угрожающими жизни заболеваниями получают лекарственные препараты бесплатно. В программе и пациенты с гипертонией, ХСН, ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда. Это не курсовое лечение, а пожизненная терапия. В списке есть все препараты, имеющие самый высокий процент доказанности. Каждый год в интернете публикуют международные рекомендации, по которым формируются наши списки. Что касается ХСН, мы опираемся на рекомендации Европейского общества кардиологов, где указано, какие ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ), бетаблокаторы и диуретики имеют наибольшую доказанность. Рекомендации обновляются каждый год, соответственно, каждый год обновляются и списки рекомендуемых препаратов.
В списках можно увидеть и генерики. Когда мы говорим о сердечно-сосудистых заболеваниях, мы имеем в виду значительную часть населения: гипертонией страдают около 40% казахстанцев, ишемической болезнью – 20%. В такой ситуации важно учитывать не только доказанность, но и стоимость препарата. В такой ситуации генерики незаменимы и могут быть применены, если доказали свою терапевтическую эквивалентность. Эта практика распространена не только в странах с низким уровнем развития, но и в США, к примеру, потому что генерики делают лечение доступным для каждого социального слоя. Важна и поддержка отечественного производителя лекарственных препаратов. В нашем случае это SANTO. Собственные фармацевтические мощности – это вопрос национальной безопасности.
С современными медикаментозными путями улучшения прогноза пациентов с хронической сердечной недостаточностью участников мастер-класса ознакомил Фаиль Таипович Агеев, доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им. Мясникова, член Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), один из организаторов Общества специалистов по сердечной недостаточности, школ ОССН по сердечной недостаточности.
– Фаиль Таипович, какая проблема в кардиологии наиболее актуальна за рубежом?
– Мне кажется, одной из актуальнейших проблем в кардиологии уже давно стала проблема приверженности, вернее её отсутствия. Что такое приверженность? Процесс выполнения пациентом рекомендаций врача. Причём не только по приёму препаратов, но и по изменению образа жизни – похудение, избавление от вредных привычек, таких как курение и алкоголь. Хуже всего выполняются именно рекомендации по изменению образа жизни. Всё, что я услышал о приверженности в Казахстане во время первой части мастер-класса, меня очень порадовало. Применение инновационных практик должно принести результаты.
Вторым важнейшим аспектом качества кардиологии я считаю желание врачей-кардиологов развиваться и соответствовать международным рекомендациям. Важно, чтобы предложения кардиолога по лечению соответствовали принятой и доказанной международной практике. Мы часто видим врачей, которые лечат, как сами считают нужным, не меняют свои методики годами, а эффективность лечения тем временем катастрофически падает. Прогресс ведь не стоит на месте, и каждый год появляются новые, более эффективные методы лечения кардиологических пациентов.
– Вы много ссылаетесь на международные практики. Расскажите про последние международные тенденции в медикаментозном лечении ХСН.
– Последние международные тенденции в медикаментозной терапии связаны с появлением нового класса препаратов, так называемых АРНИ. Я знаю, что с весны этого года они появятся и в Казахстане. АРНИ – это химическое название. Я думаю, что внедрение АРНИ в широкую практику позволит добиться лучших результатов. Эти препараты объединяют свойства препаратов разных групп, обладают свойствами защиты сосудов и сердца, противоаритмическими действиями, уменьшают риск тромбообразования, а самое главное – восстанавливают баланс нейрогормональных систем в организме. Сердечная недостаточность – это болезнь разбалансировки нейрогормональной системы. Задача – восстановить этот баланс. Всё лечение направлено на то, чтобы что-то усилить, что-то ослабить. АРНИ способен восстановить этот баланс лучше других.
– А есть разница между тем, как ХСН проявляется у женщин и как у мужчин?
– Гендерная разница, конечно, есть. Различия проявляются в прямой зависимости с возрастом. Например, атеросклерозом раньше и чаще заболевают мужчины. У женщин же атеросклероз развивается позже, потому что женский гормональный фон защищает сосуды от повреждений. По достижении определённого возраста гормональный фон снижается, теряет защитную функцию, и женщины попадают под те же самые факторы риска, что и мужчины, и скорость развития атеросклероза у них катастрофически возрастает. То же можно сказать и про артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца и даже ХСН. Есть ли какие-то специальные препараты для женщин и для мужчин? Нет, потому что природа заболевания схожа. Есть гендерная разница в приверженности. Статистически женщины более привержены и ответственны в процессе лечения.
