Паллиативная помощь – относительно новый вид социально-медицинской помощи в Казахстане. Только в 2020 году Кодексом РК "О здоровье народа и системе здравоохранения" данный вид заботы о населении был выделен в отдельный полноправный вид медицинской помощи. Активную работу в этой сфере ведёт Казахстанская ассоциация паллиативной помощи, президентом которой является главный внештатный специалист по паллиативной помощи Министерства здравоохранения РК, член совета директоров Международной ассоциации хосписной паллиативной помощи IAHPC Гульнара Кунирова.

Понятийный аппарат

Итак, статья 120 "Паллиативная медицинская помощь" кодекса гласит: "Паллиативная помощь – комплекс услуг, направленных на улучшение качества жизни пациентов с тяжёлыми и неизлечимыми заболеваниями (состояниями), а также их семей и ухаживающих лиц, включающий медицинские, специальные социальные услуги, духовную поддержку. Паллиативная медицинская помощь – комплекс медицинских услуг, направленных на облегчение боли и тяжёлых проявлений заболевания (состояния) неизлечимо больного пациента при отсутствии показаний к проведению радикального лечения".

Как рассказала Гульнара Кунирова, выступая на конференции "Пути достижения продуктивного активного долголетия в условиях современной медицины", в Казахстане паллиативная помощь оказывается в стационарах, стационарозамещающих и амбулаторных условиях, в том числе и на дому. При оказании паллиативной медицинской помощи для поддержки пациентов и членов их семей предусматриваются должности социального работника и психолога.

Социальный работник осуществляет содействие в госпитализации, сопровождении пациентов в медорганизации, обучение членов семьи пациента основам ухода, организацию и проведение медико-социального обследования, консультирование по социальным вопросам.

Психолог осуществляет социально-психологический патронаж, психологическую поддержку пациентов и совместно проживающих членов их семьи, поддержку в период смерти близкого человека, экстренную психологическую помощь.

В паллиативную медицинскую помощь входит следующий перечень услуг: организация мероприятий, связанных с улучшением качества жизни пациентов с тяжёлыми и неизлечимыми заболеваниями, облегчение боли и тяжёлых проявлений заболевания, обеспечение сестринского ухода, обучение членов семьи и ухаживающих лиц основам сестринского ухода на дому.

"Здесь хочу обратить особое внимание: семья умирающего тоже входит в число получателей паллиативной помощи, не только медицинской, но и социальной, психологической, духовной. Это и есть человекоцентрированный подход", – отметила Гульнара Кунирова в ходе выступления.

Стадия принятия

Паллиативная помощь весьма сложная сфера, требующая сильной и проработанной нормативно-правовой базы. В настоящее время готовится к пересмотру стандарт оказания паллиативной медицинской помощи. Впервые будет сформирован отдельный стандарт по оказанию паллиативной помощи детям.

В 2021 году в перечень лекарственных средств и медицинских изделий бесплатного/льготного амбулаторного обеспечения отдельных категорий граждан с определёнными заболеваниями было включено 18 препаратов, в числе которых три опиоида – "Морфин", "Фентанил", "Трамадол".

"Очень важное достижение – получение разрешения на использование наркотических средств в медицинских целях. Специально для этого в 2023 году были пересмотрены Правила использования в медицинских целях наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РК. Казахстан также добился того, чтобы увеличить для себя квоту на ввоз опиоидов, в Международном комитете по контролю за наркотиками (МККН). Кроме того, были внесены изменения в НПА, регулирующие использование наркотических и психотропных веществ в лечебных целях. На самом деле это большое достижение, что эти лекарства доступны нашим паллиативным пациентам", – рассказала внештатный специалист по паллиативной помощи Министерства здравоохранения РК.

Ещё один большой прорыв Казахстана: с 2018 года в стране начали создавать мобильные бригады по оказанию паллиативной помощи на дому.

"Первая такая бригада появилась в Алматы и состояла из врача и медсестры. Создана она была на общественных началах на базе специализированных НПО. Сегодня в Казахстане действует 197 мобильных бригад по оказанию паллиативной помощи на дому. Такой услуги практически нет в странах Центрально-Азиатского региона", – отметила Гульнара Кунирова.

Протокол боли

Однако есть в этой сфере и множество проблем. Так, в Казахстане отсутствует регистр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.

"Мы опираемся только на косвенные данные и мировые исследования для оценки потребностей. По нашим оценкам, в паллиативной помощи в Казахстане нуждаются от 83 тысяч до 128 тысяч человек, включая 4900–8959 детей. При этом не более половины нуждающихся получают этот вид помощи", – утверждает эксперт.

Внештатный специалист Минздрава РК пояснила, что, как правило, паллиативная помощь ассоциируется с онкологией. Однако исследования Казахстанской ассоциации паллиативной помощи показывают, что среди нуждающихся взрослых 60% пациентов имеют неонкологические заболевания (заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, травмы, деменции, туберкулёз, сахарный диабет и т. д.). А среди детей, нуждающихся в данном виде помощи, лишь 7% заболеваний приходится на злокачественные новообразования и 90–93% составляют врожденные пороки развития, генетические заболевания, сердечно-сосудистые патологии и другое.

"В Казахстане насчитывается 12 полноценных хосписов. 14 специализированных отделений паллиативной помощи при онкоцентрах, 5 отделений в многопрофильных больницах. При этом 47% составляют единичные койки, которые находятся в районных больницах. Это значит, что нет качественной паллиативной помощи, нет специализированного подхода, описанного ранее. По стандартам ВОЗ на 100 тысяч населения должно быть 10 коек. Таким образом, Казахстану необходимо порядка 2000 коек. Если в 2023 году насчитывалось 2016 коек, то в 2024 году зафиксировано сокращение до 1829. Острая нехватка в Атырауской, Туркестанской, Жамбылской, Алматинской областях", – приводит данные Гульнара Кунирова.

Как уже было сказано, по всему Казахстану сейчас работает 197 мобильных бригад. Пока не все эти бригады являются специализированными, созданными на базе онкоцентров или хосписов, то есть там, где есть подготовленный персонал. Таких лишь 10%. Большинство из них работают от организаций ПМСП. Такие бригады не всегда технически оснащены в должной степени, персонал не имеет специфической подготовки. Иногда этот вид деятельности даже не оплачивается. И тем не менее медперсонал соглашается на такую работу, понимая её значимость.

"Эти бригады к услугам только умирающих онкологических больных IV клинической группы. Так, по оценкам ассоциации, мобильными бригадами в 2023 году из 12 тысяч умирающих было взято на патронаж 5937 пациентов. Уход им был оказан на дому. Тем не менее это очень важное и нужное начинание. К сожалению, пока доступа к мобильным бригадам нет у неонкологических пациентов", – говорит эксперт.

Кроме того, по её словам, есть необходимость заниматься образованием медицинского персонала и врачей. Особенно в вопросах облегчения боли, пересчёта дозировок при переходе с одного вида опиоида на другой. Необходимо на всех уровнях внедрять клинический протокол по хроническому болевому синдрому. Потому что, как говорит Гульнара Кунирова, каждого, кто провожает своего близкого в последний путь, мучает мысль, было ли дорогому человеку перед смертью больно.

В завершение своего выступления президент Казахстанской ассоциации паллиативной помощи процитировала несколько писем, свидетельствующих о важности оказания паллиативной помощи как завершающей стадии всего медицинского цикла, сопряжённого с человеческой жизнью:

"Спасибо большое за последнюю капельницу для мамы. Благодаря ей она дождалась сына…", "В ночь с воскресенья на понедельник мой брат умер. Болей не было. Он не задыхался. Спасибо вашей команде за всё…", "Сегодня месяц, как нет папы… я знаю, что мы вместе сделали всё, что могли… Ваша работа не имеет цены".