Алмаз Шарман – американский учёный-медик казахского происхождения, специалист в области международного здравоохранения и больничного управления, член Американской ассоциации здравоохранения. В интервью Informburo.kz он рассказал о своём видении казахстанской медицины, а также как скоро роботы заменят врачей.
– Давайте начнём разговор с цифровизации. С июля теперь уже даже больничные листы начали выписывать через электронную базу. То есть понятно, что от советского прошлого мы уходим, медики вынуждены переучиваться, чтобы дальше функционировать. Хотелось бы спросить вас как эксперта в здравоохранении, в хорошую или плохую сторону может повлиять на медицину, в частности, цифровизация Казахстана?
– Цифровизация – это такая уже объективная реальность, в которой сомневаться не имеет смысла, поскольку это глобальный тренд не только в медицине, но и во всех отраслях, и не идти в сторону цифровизации – это то же самое, что отказаться от смартфонов и от современных средств связи. И здравоохранение от этого тоже никуда не уйдёт, поскольку по большому счёту заболевания человека и посещение больниц имеют такой цифровой компонент для облегчения жизни как врача, так и пациента. Но и тут есть определённые риски. Они связаны с тем, что врачи – это самая консервативная профессиональная когорта, не только в Казахстане так устроено, но и в США. В 90-е годы в Америке создали несколько цифровых платформ, и медицина сразу же столкнулась с огромными трудностями. Одна из проблем была в том, что врачи не только не были полностью готовы, они просто не хотели садиться за компьютер и вводить эти данные, поскольку врачи считают, что их работа – это искусство, а не ремесло, которое можно оцифровать. В этом есть определённая доля правды: убеждён, что цифровизацию должны активно внедрять, но есть определённые лимиты, где нужно обязательно оставить возможности для творческого мышления, чтобы врач мог более креативно и гибко к этому подходить. Надо сказать, что во многом бывает перекос, вы слышали о том, что в поликлиниках не только заставляют вбивать данные в компьютер, но ещё и ручкой вводить истории болезней. Я думаю, когда полностью перейдут на цифровой формат, эти процессы сами отпадут.
– Что конкретно нужно оцифровать в больницах – базы пациентов, какие-то хозяйственные расчёты?
– Есть единые международные форматы, сейчас Министерство здравоохранения Казахстана начало их активно внедрять. Во всех развитых странах существует общий цифровой язык, на котором можно обеспечить интероперабельность. Почему это важно? Врачу необходимо заархивировать, сфотографировать и отправить своему коллеге всю историю болезни, это не решает целиком проблему, но облегчает вопрос передачи от бумажного носителя электронному. Есть такие стандарты, в которых каждый компонент, который связан с болезнью, имеет свою определённую номенклатуру. Они называются CDA. Врач, сидя в Актау, видит пациента и говорит, что у него печень увеличена в размере. Эта номенклатура позволяет ему оформить информацию о пациенте таким образом, что увеличенные размеры и предварительные причины понятны коллегам в Корее, в Америке, – где угодно. Поэтому в последнее время в Казахстане стали чаще говорить об интероперабельности, чтобы общение между медицинскими организациями было более рациональным и более понятным не только в пределах страны, но и на международном уровне.
– Вы написали книгу "Приоритеты", в которой обсуждается тема медицины без врачей. Раскройте смысл этой фразы, неужели в будущем врачей могут вытеснить роботы, как это предсказывает Илон Маск?
– Это гротеск. Естественно, врачи всегда будут востребованы, другой вопрос, какие именно специализации. Есть многие функции в медицине, которые сейчас можно не только легко оцифровать, но заменить компьютером. Мы сейчас разработали технологию, называется Symptomaster, по которой пациент самостоятельно может зайти и теоретически выявлять возможные причины заболеваний. Это то, чем раньше занимались врачи, фельдшеры. Сейчас эта функция в какой-то степени заменяется. Также мы сейчас работаем над технологией машинного распознавания – это искусственный интеллект. Мы с коллегами обследовали 915 пациентов, чтобы выявить у них хронические болезни лёгких. Сидели несколько врачей и читали по показателям компьютерной томографии, есть там болезнь лёгких или нет. Затем то же самое мы провели с помощью компьютера и достигли уже 85-процентной точности этой диагностики. То есть в будущем врачей, которые занимались только диагностикой заболеваний лёгких, в течение пяти лет заменит компьютер. Но вместе с тем есть и такие функции, которые технологии никогда не заменят: врач должен вовремя приехать, остановить кровотечение или оказать помощь при родах и так далее. Это те функции, которые специалист должен делать руками. В таких ситуациях он должен думать и вовремя принимать решения. Здесь чисто человеческий фактор, только кора головного мозга человека может это всё реализовать. В конечном итоге врачам бояться нечего: искусственный интеллект только облегчит их работу, в конце концов даст им больше времени на общение с пациентом. Я очень положительно смотрю на этот тренд.
– Расскажите подробнее о программе Symptomaster?
– Сейчас в медицине известно всего 200 симптомов, таких как головная боль, кашель, боль в животе, диарея, рвота и так далее. Но каждый из этих 200 симптомов может вести к 10-20 разным заболеваниям, процесс перехода симптома в понимание, почему этот симптом проявился, называется алгоритмом. Этот алгоритм и есть та логика, которую можно оцифровать. Мы, собственно, и создали такой технологический продукт, который существует на русском, казахском и английском языках. Он называется symptomaster.com. Любой человек может зайти, и если его беспокоит боль в груди, он может приблизительно понять, почему это происходит и идти к какому-то конкретному врачу. Второе очень важное обстоятельство – у человека возникает симптом, допустим, головная боль, которая может быть просто симптомом мигрени, либо может оказаться опасным признаком инсульта или менингита. В одних случаях это безобидная вещь, но часто пациенты звонят в скорую помощь, используют государственный ресурс и время врачей, когда последние могли бы уделить время другим пациентам. В то же время бывают случаи, когда у человека болит голова, а он даже не понимает, что у него такое серьёзное явление как ишемический инсульт. Он не вызывает врача, в результате теряется время, а ведь окно возможностей в этом случае всего в течение шести часов. Программа Symptomaster.com облегчает для пациента принятие решения.
– Как технически выглядит приложение, его уже можно скачать и пользоваться?
– Да, можно его скачать в Android, в iOS, это бесплатно. Далее можно зарегистрироваться, а можно зайти как гость. Через несколько кликов вам открывается ряд симптомов, среди которых с помощью наводящих вопросов системы вы выявите свой и установите предварительный диагноз. Там есть и возможные причины заболевания, и пошаговые рекомендации. В итоге система даёт предварительное заключение, и дальше она переводит вас на другой наш ресурс, он называется zdrav.kz. Это богатейшая база данных, где информация в простом и доступном виде представлена по 1000 заболеваний. Почему я всё это сделал? Истоки идут с 1982 года, тогда я только окончил медицинский институт, и там нас учили эгоцентрической модели. Выглядело это так: мы, врачи, считаем, что знаем о вашей болезни всё, а вы пациенты, вы не медики, вы не должны что-то знать, врач – единственный источник информации. Сейчас, с появлением информационных технологий, современных смартфонов, мобильных технологий ситуация кардинально меняется. Мы, врачи, к сожалению, не можем со всем справиться. Существует 14 000 заболеваний, около 6000 лекарств, около 4000 различных вмешательств, это огромная база данных и огромный объём информации. К тому же врачи устают, они могут быть в плохом настроении, они такие же люди, могут поругаться с супругой, или дети нас утомили, и мне не до пациента. Выход вижу такой: все граждане должны участвовать в процессе. Если человека что-то беспокоит, он не должен полностью полагаться на врачей, а сам предпринимать какие-то конкретные действия.
– То есть своего рода степень социальной ответственности: не звонить каждый раз в скорую, которую, может, ждёт человек с инфарктом.
– Совершенно верно. И всё это называется экосистемное здравоохранение, которое я проповедую. Экосистемное здравоохранение – когда мы с пациентом партнёры. Приведу пример: это как сервис такси Uber, которым я часто пользуюсь. Есть конкретное приложение, есть функционал водителя, и есть функционал пассажира. А что у нас есть в здравоохранении? У нас есть функционал водителя, а для пассажира ничего нет: получается, мы как врачи, знаем, как водить, но не знаем, куда везти пациента. Вот поэтому я сейчас создаю функционал для пассажира, ведь когда водитель с пассажиром заодно и понимают друг друга, тогда они без проблем доезжают куда надо.
– В проект вложены ваши собственные ресурсы? Есть такая вероятность, что система здравоохранения и Минздрав, в частности, будут нуждаться в ваших разработках?
– У меня нет никакой договорённости с Министерством здравоохранения, это моя частная инициатива. Могут быть другие приложения, лучше или хуже, не проблема, я готов с ними конкурировать. Я вкладываю свои деньги, подаю на гранты. Не могу не отметить, что сейчас Минздрав очень серьёзно работает над несколькими направлениями, одно из них – это первичная медико-санитарная помощь, второе – программа управления заболеваниями. Есть такое понятие – диспансеризация. Допустим, пациент или здоровый человек должен каждый год приходить на скрининг, стоять в очереди, врач его посмотрит и скажет: ты здоров или нездоров, если что, приходи через полгода. Это и есть диспансеризация. Но за эти полгода что угодно с этим пациентом может произойти: состояние может ухудшиться, он может заболеть какими-то новыми болезнями, и это, к сожалению, никак не учитывается. Но сейчас здравоохранение Казахстана отказывается от этой диспансерной модели, она переходит на то, что называется Программой управления заболеваниями. Минздрав активно работает над программой, при которой мы динамически смотрим за пациентами, то есть мы должны держать постоянную связь. И сейчас все ломают голову, как это вообще можно обеспечить. Проблема сейчас в том, как научить пациента пользоваться смартфоном, чтобы он мог активно и самостоятельно выявлять свои заболевания.
– Как, по вашему мнению, частные разработки можно сейчас актуализировать, сделать нужными для населения?
– Кто знал, допустим, что сервис по аренде уникального жилья Аirbnb станет так знаменит во всём мире? Раньше бы каждый из нас подумал: как это я могу взять и въехать в чужую квартиру или вселить незнакомого человека в свой дом, – в голову бы такое не пришло! Когда создатели выступали перед акционерами, им говорили: возьмите свой смартфон и дайте незнакомому человеку в нём покопаться. Вы пойдёте на это? Так же и с жильём, вы сумасшедший, нереально взять и заставить людей доверить свой дом случайному прохожему. Однако компания Аirbnb рискнула, и в итоге она сегодня одна из ведущих в мире по показателям капитализации. Большой труд – создать что-то, но это только 10% успеха, главное, чтобы люди в итоге оценили и поняли разработку. Обычно в технологической индустрии есть маленькое передовое звено, всего 10-15 человек, которые, как апостолы, являются с этой технологией и начинают её распространять. У меня пока нет этого, я только мечтаю о такой ключевой команде.
– Хорошо, у вас есть план, понимание того, как мыслят ваши потенциальные потребители?
– Мы делали всё так, чтобы изначально было доступно каждому человеку: вы поймёте, вам понравится, вы пойдёте и расскажете это родным и знакомым. Прежде всего, это сарафанное радио. Когда мы создавали zdrav.kz, я собрал молодых, талантливых студентов, и сказал: я не буду вам объяснять, как писать, как переводить. Когда вы напишете, то должны прочитать маме, потом своей тёте, своему дяде, соседу и водителю такси. Если они поняли, что вы написали – значит, цель достигнута. Если они не поняли – работа бесполезна, я её не принимаю. И всё, что мы пишем на zdrav.kz, было создано таким образом. Когда в Казахстане этой весной возникла проблема с менингитом, у населения была паника. Многие медики не смогли донести людям, что такое менингит и что это не конец света. Всё решилось, когда министр здравоохранения Елжан Биртанов наконец решил встретиться с журналистами. И когда он просто и доступно объяснил ситуацию, журналисты начали транслировать эти знания нормальным человеческим языком. И сразу же ситуация наладилась, паника ушла.
– Вы много лет проработали в США. Если сравнить наши системы здравоохранения, чем они отличаются друг от друга?
– Должен сказать две вещи: здравоохранение – это род деятельности, который позволяет обеспечить доступ к медицинской помощи, а медицина – это уже искусство, ремесло, как и чем конкретно человека лечить. Так вот, медицина в Америке непревзойдённая, я абсолютно в этом убеждён. С американцами в этом смысле не сравнятся ни Германия, ни Израиль. И Южная Корея до сих пор учится у Америки, американцы непревзойдённые по технологиям. Помимо высоких затрат – более 17% ВВП – здравоохранение в США характеризуется интенсивной конкурентной средой, в которой побеждают сильнейшие. Затраты на здравоохранение в Казахстане менее 3%, в Германии 6-7%. Чтобы врач выжил, условно говоря, в какой-нибудь больнице в Нью Джерси, ему нужно пройти конкурентную среду, а для этого он должен блестяще знать медицину. Процесс подготовки врачей в Штатах просто феноменальный. Однако сама система здравоохранение в США – одна из худших, в основном из-за проблем с доступом к медицинскому обслуживанию. Сейчас около 30 млн американцев вообще лишены доступа к медуслугам, у них попросту нет страховки. У меня есть американская страховка, и я стал платить за неё в полтора раза больше. Когда мне говорят платить за страховку больше в полтора раза, я задаюсь вопросом: почему я должен за кого-то платить? Человек, не следивший за своим здоровьем, который пил, курил, которому безразлично его самочувствие, – почему я должен за него платить? Вот поэтому там очень большие проблемы со здравоохранением, оно очень непростое. Но уровень технологичности и конкурентоспособности медицины в США является превосходным.
– Какие проблемы в здравоохранении Казахстана вы можете назвать?
– Проблем очень много. Они, к сожалению, были унаследованы от бывшего Советского Союза, от хаоса, который творился в 90-е годы и был связан с отсутствием и недостатком средств, со сложной экономической ситуацией. Потом была, к сожалению, непоследовательно проведена политика в здравоохранении. Стали строить огромное количество больниц, не хватало специалистов, естественно, были разочарования и у самих медиков. Многие врачи думали: почему я должен лучшую часть своей жизни отдать медицине, а потом зарабатывать от силы 100-150 тысяч тенге? Сейчас большая кадровая проблема, не хватает высококвалифицированных специалистов, это очень болезненный процесс, который нужно пережить. Я думаю, ситуация стабилизируется. Конечно, все восхищаются, когда думают что здравоохранение – это просто пересадить сердце, печень или сделать операцию. Одна операция по имплантации левого желудочка стоит 250 тысяч долларов, а таких операций нужно выполнять сотни. Получается, десятки миллионов долларов тратятся, вместо того чтобы купить миллион пар кроссовок и бегать, и у вас не будет проблем с сердцем. Из-за этого здравоохранение сейчас переформатировало свой подход. Если, допустим, раньше строили больницы, боролись с болезнями, всё было направлено на это, сейчас всё направлено на здоровье.
– То есть идти не против болезни, а за сохранение здоровья.
– Да, мы должны объяснять населению, как укрепить своё здоровье. Из-за этого и была создана служба общественного здоровья, которая очень многогранна. Это не просто сиюминутный разовый процесс, это системный подход, в котором я тоже принимаю участие. Мы хотим рассказать людям, как управлять своим здоровьем, а если заболел – научить их управлять своей болезнью. И второй приоритет – это то, что называется первичной медико-санитарной помощью. В больницах мы делаем операции, это всё замечательно, но за этим не угонишься, поэтому мы пытаемся создать первичную медико-санитарную помощь, которая прямо на берегу встречает болезнь, это важная первая линия обороны.
– В чём она заключается?
– Это очень простой канон. Родиной ПМСП является город Алма-Ата. 12 сентября 1978 года в Алма-Ате была принята знаменитая Алма-Атинская декларация. В этом году мы справляем 40-летие Алма-Атинской декларации, это Библия мирового здравоохранения. Это всего две странички, где было написано, на что мы должны обращать внимание: на чистоту воды, на то, чтобы правильно оказывать перинатальную помощь беременным женщинам, чтобы пациенты правильно питались, правильно занимались физическими упражнениями. Очень хотелось бы, чтобы Министерство здравоохранения перешло от слов к делу и поддерживало ПМСП.
– Хотелось бы поговорить о престиже профессии врача, как вы оцениваете отношение общества к профессии медработника? Сейчас люди любят снимать на камеру мобильного телефона врачей и потом обсуждать это в Сети.
– Когда я учился в школе, мечтал стать дипломатом и решать мировые проблемы. В 10 классе мой отец, он тогда был министром здравоохранения, спросил меня, кем я хочу быть? Я ответил, что пойду в Московский институт международных отношений – тогда он назывался МИМО. А он сказал: "Ты пойдёшь мимо МИМО – прямиком в медицинский институт". Я поступил в медицинский в 1976 году и ни секунды об этом не пожалел, это самая прекрасная профессия. После я много занимался наукой, поэтому и в Америку когда-то уехал, но скажу о том, что сейчас в медицинский институт, пожалуй, самый высокий конкурс. Это понятно, что медицина – сложная профессия, многие ругают врачей, но рано или поздно всё встанет на свои места. Юристы, экономисты станут менее востребованными, водителей заменит искусственный интеллект, а врач всегда будет востребован, люди всегда будут болеть и хотеть принимать пищу.
– Как вы считаете, мы всё-таки ушли от советской системы здравоохранения?
– Не полностью. Я не могу сказать, на сколько процентов, есть до сих пор много бюджетного финансирования. Врачи сидят в больницах, и им говорят: вот вам миллиард тенге, осваивайте. Там нет конкурентной среды, услуги ценятся не по их результату, это благоприятная почва для коррупции. Я помню, одно время каждый год на 15% врачам увеличивали зарплату, не смотрели, плохой врач или хороший врач. Но почему, с какой стати ему увеличивают зарплату? Это также тянется с советских времен.
– И финальный вопрос касается обязательного социального медицинского страхования. Что вы можете сказать по этому поводу, начнут ли у нас врачи и клиники конкурировать и развиваться, как, например, в той же Америке?
– Я считаю, что всем клиникам нужно дать возможность частного предпринимательства. Только в конкуренции будет создана нормальная, адекватная медицина. То, как платить за эти услуги, это другой вопрос. К сожалению, бюджетная модель не позволяла в полном объёме размещать услуги частных клиник, и в этом плане, с точки зрения инструмента, механизма, оплаты за оказанные услуги Фонда ОСМС, это нормальная идея, и мы к этому шли. По сути Фонд ОСМС – это тот же самый комитет оплаты медицинских услуг, но в виде акционерного общества. Отличие в том, что ОСМС не зависит от бюджетного кодекса и как акционерное общество может запланировать на 5-7 лет возмещение услуг, и это более долгосрочно, и частным больницам легче это сделать. Другой вопрос, как его внедряем. Честно говоря, я бы сначала пилотировал его в одной области или по какому-то отдельному заболеванию, а потом все отработанные механизмы уже внедрял.
